DSM-5 classificaties zijn afspraken, géén oorzaken: een verdiepende blik op psychodiagnostiek
Regelmatig worden de termen classificeren en diagnosticeren door elkaar gebruikt. “Hij heeft de diagnose ADHD”, of “Ik ben gediagnosticeerd met een depressie”. Dit betreft echter een zeer smalle toepassing van psychologische diagnostiek, omdat hier slechts symptoomrijtjes zijn afgevinkt om tot een onderbrenging in een diagnostische categorie te komen (hier respectievelijk de categorie aandachtsdeficientiestoornis of depressieve-stemmingsstoornis).
Een classificatie kan zeker dienen om iemand verheldering te bieden over wat er speelt door de problemen een naam te geven en het kan hulpverleners helpen met elkaar te communiceren over afgebakende in gezamenlijkheid voorkomende psychologische fenomenen. Soms is een classificerend label relevant voor het bepalen van de eerste-keus behandelstrategie binnen zorgstandaarden. En een bepaald psychiatrisch label toegekend krijgen kan duiding en erkenning geven aan het ervaren lijden van mensen en mensen met hetzelfde label zich in elkaar doen laten herkennen en elkaar verenigen.
Er kleven echter diverse problemen aan DSM-classificaties. Er wordt een ‘alles of niets’-systeem gehanteerd; je hebt ‘de stoornis’ (vanaf een bepaald cut-off point) óf je hebt hem niet. Dit veronderstelt ook dat er zoiets is als ‘normaal’ (= niet psychisch ziek) en biedt geen ruimte aan de bestaande diversiteit onder mensen. Daarbij beschrijft de classificatie enkel de ziekte (de symptomen) en niet de zieke (de mens die deze symptomen heeft). Een classificatie houdt dus geen rekening met individuele verschillen en er is dan ook geen persoonlijke sterkte-zwakteanalyse mogelijk. Wat tevens ontbreekt is een ontwikkelingsperspectief, waardoor het lastig is om problematieken die (nog) niet de drempelwaarde voor de classificatie halen te vroegsignaleren.
Ten slotte is er bij classificatie een groot risico op “reïficatie”: dit betekent dat er een ‘op zichzelf staand ding’ wordt gemaakt van wat in feite slechts een afspraak is. Via reïficatie wordt de beschrijving van een probleem (letterlijk hier de opsomming van symptomen) ten onrechte gebruikt als een verklaring voor die symptomen: iemand is zo druk omdat hij ADHD heeft, of iemand is zo somber omdat zij een depressie heeft. Het lijkt dan hierbij alsof er een lichamelijke oorzaak gevonden is (vergelijkbaar met het medische domein: het symptoom van een tumor hebben wijst op onderliggend aanwezig zijn van kanker). Terwijl er bij psychologische classificatie de symptomen terug te zien zijn in het DSM-label en eigenlijk wordt gezegd: iemand is zo druk omdat hij drukte heeft, iemand is zo somber omdat hij veel somberte kent: een cirkelredenering gebaseerd op een fundamentele denkfout omdat er causaliteit (oorzaak-gevolgrelatie) wordt geïmpliceerd die niet bestaat. Psychische “stoornissen” zijn verzamelconstructen waar hersenonderzoek nog altijd geen sluitende biologische antwoorden op heeft en zijn daarmee geen op zichzelf staande verklarende entiteiten voor de lijdenslast die mensen kunnen ervaren. We veronderstellen een hoop, maar hard bewijs ontbreekt nog vaak.
DSM-5 classificaties zijn dus afspraken en géén oorzaken!
Het classificeren van symptomen kan wel een onderdeel zijn van een bredere psychodiagnostische beeldvorming. Die bredere beeldvorming betreft een integratie van factoren die enerzijds verschillende soorten problemen kunnen veroorzaken, in stand houden of verergeren, of anderzijds juist kunnen dienen als bron van kracht, steun en perspectief. Hierin worden factoren in de aanleg, de persoonsontwikkeling en de omgeving meegenomen (het biopsychosociale model) en in de ontwikkeling van een persoon geplaatst (van vroege factoren naar middenfactoren naar staartfactoren).
Ik vind het zelf fijn werken om dit uit te leggen aan de hand van de ijsbergmetafoor. Binnen deze metafoor is plaats om zowel classificatie als beschrijvende integratieve diagnostiek toe te lichten en kan gebruik gemaakt worden van het perspectief van de persoonsontwikkeling omdat je bottom-up het totaalbeeld kan opbouwen met je client, van vroege factoren naar huidige.
Door middel van het inventariseren op verschillende lagen (dimensies) hoe deze mechanismen een rol spelen, wordt diagnostiek dimensionaal (in tegenstelling tot categoriaal), contextueel (het betreft de persoon in relatie tot diens omgeving) én transdiagnostisch (in tegenstelling tot ziektespecifiek). Het resultaat hiervan leidt tot een diepgaander en holistischer beeld van de persoon die zich aanmeldt (en komt daarbij veel dichterbij de oorspronkelijke betekenis van diagnose: het ‘door en door kennen’). De beschrijving van een integratief beeld van de persoon en zijn omgeving kan dan als een ontwikkelingsmodel en als een krachten+kwetsbaarheidsmodel voor psychopathologie gezien worden waarbij logischerwijs aanknopingspunten volgen voor behandeling.
Diagnostisch onderscheid maken met de ijsbergmetafoor
Perlita Marti
Perlita Marti is GZ-psycholoog, cognitief gedragstherapeut, VGCt-supervisor, EMDR-therapeut en docent bij Vlokhoven. Met ruime ervaring in de specialistische GGZ werkt zij met zowel volwassenen als jeugdigen. Ze werkt vanuit een holistische visie met aandacht voor persoonlijkheidsontwikkeling, dimensionele diagnostiek, trauma, hoogbegaafdheid en delenwerk.
