Acceptatie en commitment therapie (ACT) is een relatief nieuwe vorm van gedragstherapie met als algemeen doel om de veerkracht van de patiënt te vergroten. De grondlegger, Steven Hayes, noemt deze veerkracht ook wel ‘psychologische flexibiliteit’ (Hayes, 1999) en gaat over het flexibel kunnen reageren op de veranderingen in de omgeving. ACT is een behandeling die zich daardoor niet direct richt op het verminderen van klachten. De filosofie achter deze vorm van therapie is dat pijn en lijden bij het leven horen en dat men dit het beste kan leren accepteren en streven naar een waarde(n)vol leven, in plaats van zich er tegen te verzetten. Om dit te leren wordt binnen ACT gewerkt aan een aantal vaardigheden, waar deze blogs over gaan.

Uit onderzoek blijkt dat ACT effectief is gebleken bij de meest voorkomende klachten, zoals angst, depressie, dwangklachten, gegeneraliseerde angststoornis, schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis, chronische pijn, en drugsgebruik (o.a. APA, 2010). Omdat het gaat over het veranderen van iemands levenshouding kan de therapie het algemene welzijn vergroten en blijkt het dus ook zinvol te zijn voor mensen die niet direct klachten hebben. Sterker nog, het wordt aangeraden om als therapeut zelf ACT te ‘ademen’ (Harris, 2010).

De zes pijlers in de ACT Hexaflex

De hexaflex binnen de ACT heeft zes pijlers/vaardigheden die door de patiënt ontwikkeld kunnen worden om meer veerkrachtig in het leven te staan. Het doel van een ACT-behandeling is niet om klachten te verminderen, maar om de relatie tot de klachten te veranderen. Eerder zijn de pijlers Acceptatie, Defusie, Contact met het hier-en-nu en het Observerende zelf besproken. Deze blog gaat over de pijler Waarden. Alle pijlers zijn met elkaar verbonden (zie de inleiding tot ACT voor de pijlers met elkaar in verbinding staan).

Inleiding

Mensen komen in behandeling omdat ze een psychologisch probleem hebben: ze lopen vast in het leven, vaak (zo niet altijd) in relatie tot andere mensen. Er is sprake van psychologische, emotionele pijn waar ze vanaf willen. Deze blog gaat over de andere kant van die medaille: waar willen ze naar toe? Wat vinden ze belangrijk en willen ze ontwikkelen? Wat zijn iemand zijn waarden?

We willen patiënten helpen om mindful door het leven te gaan door ze te helpen stil te laten staan bij wat ze voelen, wat ze denken, en wat ze doen, zodat de relatie tot zichzelf en tot hun klachten verandert. Mindful zijn in het huidige moment met alles wat zich aandient en dat vervolgens kunnen dragen, omarmen en accepteren.

Maar alleen in het moment zijn is onvoldoende binnen de filosofie van de ACT – het is ook belangrijk bewust te zijn van de ‘richting’ waarop je je wilt ontwikkelen als mens. Welke waarden voor jou persoonlijk belangrijk zijn die het leven rijk en zinvol maken.

Moeten vs willen

Veel mensen hebben geleerd dat ze veel ‘moeten’ in het leven. Dat is er al van jongs af aan ingegoten. We kunnen dit de ‘kritische ouder’ noemen, of een ‘innerlijke rechter’ die vertelt wat goed is en wat niet, en aan welke normen en verwachtingen van anderen we moeten voldoen – wat binnen de psychodynamische therapie onderdeel is van wat het Superego wordt genoemd. ‘Huisje, boompje, beestje’ is een typisch voorbeeld van een al dan niet uitgesproken verwachting in het leven, of het overnemen van een familiebedrijf als je de volgende bent die ‘aan de beurt’ is. Of kleiner ook: ‘ik moet het altijd goed doen’, ‘ik mag een ander niet teleurstellen’, ‘ik moet voldoende hebben gespaard voor later’.  Je kan dit vergelijken met de ‘(leef)regels’ die we in de blog over Creatieve hopeloosheid hebben besproken.

De realiteit is weliswaar dat niet zo veel dingen ‘moeten’ (op eten, drinken, plassen, poepen en slapen na), maar het is wel een idée fixe – het is moeilijk om het idee van iets ‘moeten’ los te laten en je te richten op wat je eigenlijk zelf wil. Het is dan van ‘buiten’ naar ‘binnen’ kijken, van verwachting naar je eigen wensen en behoeften. Naar wat voor jou als persoon belangrijk is, los van wat er van je wordt verwacht. Stil staan bij wat je zelf wil en wat voor jou belangrijk is kan angstig zijn en gevoelens oproepen.

Waarden

Vaak wordt uitgelegd dat waarden zijn als een richting (zoals het noorden): het is niet iets tastbaars, of iets dat je kan vastpakken of bereiken, maar is abstract. Waarden kunnen in dat opzicht worden gezien als een (levens)kompas. Een kompas geeft je richting en houd je op koers tijdens het reizen (door het leven). Waarden geven richting aan wat je wilt en aan wat je belangrijk vindt en gaan over wat je principes zijn en hoe je je wilt gedragen in het leven.

Waarden zijn diepgewortelde verlangens met betrekking tot de manier waarop je wilt omgaan met de wereld, met andere mensen en met jezelf. Ze gaan over waar je in het leven wilt staan, hoe je je wilt gedragen en wat voor iemand je wilt zijn, en welke eigenschappen je wilt ontwikkelen (Harris, 2014). Maar hoe ver ‘noord’ je ook reist, je komt er nooit. Je kunt altijd weer verder. Dit in tegenstelling tot doelen: die kan je behalen. Doelen zijn dingen die je tijdens je reis probeert te verwezenlijken.

Waarden zijn geen doelen

Als het ‘noorden’ staat voor ‘waarden’, dan zijn de doelen de landen die je kan bezoeken als je naar het noorden reist. Doelen zijn als stepping stones op weg naar de verwezenlijking van de waarden. Ze zijn de doelen die we willen bereiken of voltooien.

Voorbeelden van het onderscheid tussen waarden en doelen zijn:

• Trouwen (doel) en liefdevol zijn (waarde)
• 3 kg afvallen (doel) en gezond eten (waarde)
• Minder paniekaanvallen hebben (doel) en moedig zijn (waarde)

Waarden kunnen leiden tot doelen. Wanneer je je verbindt met je waarden dan kan je op basis daarvan actie ondernemen (daarover gaat de volgende blog: Waardengericht handelen). Vaak uit zich dat in concrete doelen. In zekere zin kan je zeggen dat waarden abstract gezien op dit moment al aanwezig zijn en doelen in de toekomst liggen en concreet bereikt kunnen worden.

Het gesprek aangaan over waarden

De patiënt komt met een psychologisch probleem bij jou binnen. Het is mogelijk om gelijk stil te staan bij de waarden, maar vaker nog wordt dit binnen ACT verweven met de rest van de pijlers. Het gesprek over waarden kan je in elke fase van de therapie aangaan, zowel vóór het gesprek over fusie/defusie en experiëntiële vermijding als erna. De interventies lopen veelal in elkaar over.

Mocht je besluiten om het gesprek met de patiënt te willen aangaan over waarden, dan kan je opmerken en teruggeven aan de patiënt dat je al veel weet van wat hij niet wil, maar weinig of niets van wat hij wél wil. Als je vraagt naar wat belangrijk is voor hem, dan is de kans groot dat hij zal vertellen over de doelen die hij wil bereiken. Dat komt mede doordat onze maatschappij gericht is op doelgerichtheid, productiviteit en efficiëntie. Naast de uitleg over het verschil tussen waarden en doelen, zijn dit enkele vragen die je kan stellen om de patiënt te helpen stil te staan bij zijn waarden (gebaseerd op Harris, 2014, p.75, 76):

• Als ik een toverstafje had en ervoor kon zorgen dat al die problematische gedachten en gevoelens geen impact meer op je hadden, wat zou je dan gaan doen of wat zou je dan vaker doen? Waar zou je mee ophouden, minderen?
• Wat doe je op dit moment in je leven dat strijdig is met de persoon die je diep in je hart wilt zijn? Wat zou je anders willen doen?
• Als je niks meer zou moeten, wat zou je dan het liefst willen?
• Wat is diep van binnen belangrijk voor jou?
• Hoe wil je je het liefst gedragen in relaties?
• Welke kwaliteiten van jezelf wil je verder ontwikkelen?

Voorbeelden van waarden

Enkele voorbeelden van waarden die patiënten kunnen noemen die ze belangrijk vinden om na te streven in het leven, zijn:

• Liefdevol zijn
• Zorgzaam zijn
• Een bijdrage leveren
• Een goede vriend zijn
• Open en eerlijk zijn in relaties
• Gezond en fit leven

En veel woorden die eindigen op ‘eit’ en ‘eid’, zoals creativiteit, eerlijkheid, geborgenheid, gezondheid, zelfstandigheid, intimiteit, betrokkenheid, etc.

Het blijft tegelijkertijd vaag: wat is dan ‘gezond’? Of een ‘goede’ vriend? Of ‘zorgzaamheid’? Dit is belangrijk om te ondervangen in therapie door dit uit te vragen als je het gesprek aan gaat met de patiënt hierover. Je doet dat door specifiek te zijn: wat zijn de kwaliteiten van een goede vriend voor jou? Hoe ziet zorgzaamheid eruit in de praktijk? Wat doe je dan, en wat doe je niet? Door hier actief het gesprek over aan te gaan met de patiënt komt er vanzelf meer duidelijkheid over wat zijn innerlijke drijfveren zijn.

Ook kan het interessant zijn om stil te staan bij wat iemand in de therapie zelf wil: wat zijn de gezonde wensen die hij voor zichzelf heeft binnen de therapie? Wat wil hij halen uit de gesprekken met jou? Wat is voor hem belangrijk om te bereiken, wat zijn positieve doelen die hij in de therapie wil behalen?

Experiëntiële oefeningen en gedachtenexperimenten

Verschillende experiëntiële oefeningen en gedachtenexperimenten kunnen bijdragen aan een focus in het gesprek op waarden. Hieronder enkele experiëntiële oefeningen die je samen met de patiënt kan doen omtrent waarden:

• Beschrijf je eigen grafsteen (Jansen & Batink, gebaseerd op Hayes et al, 1999). “Wanneer mensen worden begraven staat er op hun grafsteen vaak een korte tekst die de waardevolle eigenschappen van de persoon in kwestie beschrijft. Stel je nu je eigen grafsteen voor. Wat voor tekst zou jij hier graag op willen zien staan? Hoe wil jij graag worden herdacht? Waar wil jij dat jouw leven voor staat? Het gaat hier om wat je graag zou willen dat er over je geschreven wordt. Neem de tijd hiervoor.
• Stel je bent 80 jaar oud en 3 mensen die je goed kent spreken zich uit over jou. Hoe wil je dan dat ze over je spreken? Als ze een toespraak houden van 3 tot 4 zinnen over waar je voor staat in je leven, wat zouden ze dan zeggen? (Harris, 2014) Dit kan gemengde gevoelens oproepen, van liefde tot pijnlijke gevoelens. Neem ook hier voldoende tijd voor.
• Om inzicht te krijgen in waar mensen zichzelf zien staan in het leven, kan je een horizontale lijn tekenen met een duidelijk begin en een eind. Deze lijn staat voor het leven van de patiënt. Vervolgens kan je aan de patiënt vragen om een kruis te zetten op waar hij denkt dat hij op dit moment is (gebaseerd op de documentaire Yalom’s cure). Staat hij al dicht bij het einde van zijn leven? Ergens halverwege? Nog in het begin? Wat roept dit op aan gevoelens en wat belangrijk is voor hem in het leven? 

Vermijden of ervaren?

Veel mensen leven vanuit (onbewuste) angst. Ze zijn bang dat ze verkeerde keuzen maken, ze zijn bang wat anderen vinden van wat ze doen, of ze zijn bang verantwoordelijkheid te moeten dragen voor waar ze voor hebben gekozen. Angst maakt dat mensen gevoelens uit de weg gaan of ze gaan verdoven door middel van verslavingen (denk aan series kijken) of overmatig veel doen (afspreken met anderen, niet kunnen rusten). Op de korte termijn werkt dat goed: er is minder angst en stress (aangezien je dat uit de weg gaat) en er zijn geen pijnlijke gevoelens om te voelen.

Op de lange termijn leidt het echter vaak tot problemen: er is een onderliggende ontevredenheid over het leven, pijnlijke gevoelen worden niet verwerkt en er ontstaat een leegte. Het is onduidelijk wat belangrijk is, je ‘leeft’ het leven niet, en er is weinig verbinding met jezelf en anderen. De grootste spijt die mensen aan het einde van hun leven hebben is dat ze dingen niet hebben gedaan. Ze hebben geen spijt van dingen die ze wél hebben gedaan en die niet goed uitpakten: ze hebben spijt van dingen die ze niet hebben gedaan.

Hier is uitgebreid over geschreven. Mocht je je daarin verder willen verdiepen (of iets willen aanraden aan patiënten), dan kan je de volgende, tijdloze boeken overwegen:

• The Top Five Regrets of the Dying – A Life Transformed by the Dearly Departing van Bronnie Ware. Een memoir over de auteur haar werk als palliatieve zorgmedewerkster waarin haar patiënten die op sterven lagen hun diepste geheimen aan haar vertelde.
• Tuesdays with Morrie van Mitch Albom. Een klein en gevoelig boek waarin de interviewer (auteur) praat met Morrie, een man die gaat sterven en zijn wijsheid deelt met de wereld.
• The five secrets you must discover before you die van John Izzo. Gebaseerd op een tv-serie waarin honderden mensen tussen de 65 en 115 worden geïnterviewd die worden beschouwd als wijze mensen. De lessen die hieruit worden getrokken worden vastgelegd in dit boek.

Tot slot

Nadenken over wat er nog ‘moet’ gebeuren, onbewuste verwachtingen hebben van het leven en stilstaan bij hoe problemen kunnen worden opgelost heeft zo z’n voordelen. Het biedt op een bepaalde manier houvast in het leven en op korte termijn kan het helpen ter verlichting van stress en angst. Maar wanneer iemand niet nadenkt over het leven als geheel, welke plek hij hierin inneemt en wat belangrijk is voor hem (bijvoorbeeld door de klachten die hij heeft), dan gaat er een groot deel spontaniteit, creativiteit en betekenisgeving verloren. En daarmee een deel van wat het leven te bieden heeft.

Therapie kan daarom een plek zijn om hier meer bewustwording over te creëren, zodat iemand (eventueel) andere keuzes kan maken. Stilstaan bij wat belangrijk is in het leven kan natuurlijk ook maken dat iemand op dezelfde dingen uitkomt die hij nu al doet. Hij kan alsnog besluiten dat de tijd die hij investeert in vrienden of in zijn werk is wat hij werkelijk wil. Alleen is de beleving ervan veranderd. Hij bekijkt het niet meer vanuit een bril van moeten, maar vanuit een bril van willen. Dit is wat hij wíl, niet wat hij moet. En zo kan beargumenteerd worden dat de relatie tot hemzelf is veranderd, ook al blijft zijn gedrag hetzelfde.

Kritische noot

Elk organisme groeit en bloeit. Elk organisme, naar mate de tijd verstrijkt, wordt complexer voordat het weer afsterft of doodgaat. Dit geldt voor alle dieren en alle planten, van mos tot olifant. Dat natuurlijke mechanisme om te groeien en complexer te worden zit ook in de mens. We willen allemaal bezig zijn met ons verder ontwikkelen – waarschijnlijk een van de redenen dat je deze blog leest. In het veelgeprezen boek Therapie als geschenk van Yalom staat als eerste tip genoemd: De obstakels voor groei wegnemen. Daarin schrijft de auteur dat hij veel heeft gehad aan het concept dat de mens een natuurlijke drang tot zelfontplooiing heeft. Als de obstakels maar eenmaal uit de weg zijn geruimd zal het individu zich volledig ontplooien en zich ontwikkelen tot een gerijpte volwassene, “net zoals een eikel zich ontwikkelt tot een eik”. Het is de taak van de therapeut niet om te vertellen hoe de patiënt zich moet ontwikkelen (dat gaat vanzelf), maar om de obstakels weg te halen die de ontwikkeling of groei belemmeren. De auteur kwam tot inzicht in zijn rol als therapeut: “Ik hoefde al het werk niet zelf te doen; ik hoefde de wens om te groeien niet in de patiënt wakker te roepen; ik hoefde hem niet te inspireren tot nieuwsgierigheid, wilskracht, levenslust, liefde, trouw of een van de andere duizenden kenmerken die ons volledig mens maken. Nee, ik hoefde alleen maar obstakels te onderscheiden en ze uit de weg te ruimen. De drang naar zelfontplooiing in de patiënt zelf zorgde voor de rest.” (Yalom, 2001, p.19)

Deze blog kan je zien als een manier om de patiënt te helpen zijn eigen plant te bewateren ter bevordering van zijn eigen groei, maar mogelijk is het weghalen van de obstakels (bijvoorbeeld door je als therapeut te richten op defusie en het doorbreken van vermijdingsgedrag) mogelijk meer effectief om de patiënt te helpen meer naar zijn waarden te leven.

Tegelijkertijd is het gedachtegoed gericht op het versterken van kwaliteiten, een positieve mindset en het vergroten van geluk door het opdoen van positieve ervaringen de laatste jaren steeds meer in opkomst. Zo’n 25 jaar geleden is dit door de grondleggers Martin Seligman en Mihály Csíkszentmihályi ontwikkeld, en in Nederland zijn onder meer de boeken van Frederike Bannink over oplossingsgerichte therapie (een afgeleide van positieve psychologie) populair. De laatste twee pijlers van ACT (Waarden en Waardengericht handelen) sluiten goed aan bij deze insteek.

De vraag rijst dan wel wat onder psychotherapie (of psychotherapeutisch werken) moet wordt verstaan: gaat het om het behandelen van een probleem, of is het bevorderen van iemands psychologische welzijn een belangrijkere factor voor genezing? Mogelijk is het een glijdende schaal, waarbij mensen die minder ernstige problemen ervaren voldoende baat kunnen hebben bij het ‘bewateren van de plant’ en zijn mensen die ernstigere (hechtings)problemen meer gebaat bij het ‘weghalen van de obstakels’.

Bronnen

• Albom, M. (2017). Tuesdays with Morrie. Sphere.
• Batink, T. & Jansen, G. (2014). Time to ACT!. Thema.
• Harris, R. (2010). Acceptatie en commitment therapie in de praktijk. Hogrefe.
• Harris, R. (2020). ACT in de praktijk. Een heldere en toegankelijke introductie op Acceptatie en commitmenttherapie. Hogrefe.
• Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. Guilford Press.
• Izzo, J. (2007). The five secrets you must discover before you die. Berrett-Koehler Publishers.
• Ware, B. (2019). The Top Five Regrets of the Dying – A Life Transformed by the Dearly Departing. Hay House UK Ltd.
• Wikipedia. Positieve psychologie. Geraadpleegd op 6 oktober 2010, van: https://nl.wikipedia.org/wiki/Positieve_psychologie
• Yalom, I. (2010). Therapie als geschenk. Balans.

Praktijksituaties