Waardengericht handelen binnen ACT inzetten als therapeut bij cliënten
Als startend psycholoog kan een breed scala aan therapeutische technieken een gevoel van houvast geven in de therapie. Een effectieve en veelzijdige methoden is Acceptance and Commitment Therapy (ACT). ACT is een wetenschappelijk onderbouwde, evidence-based benadering die zich richt op het vergroten van psychologische flexibiliteit (veerkracht) en daarmee het verminderen van psychisch lijden.
In deze blogserie leer je als therapeut/hulpverlener hoe je patiënten kunt helpen met het ontwikkelen van ACT-vaardigheden om hun psychologische flexibiliteit mee te vergroten. De volgende onderwerpen komen aan bod:
De blogs volgen hetzelfde format als mijn boek Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie (Bloothoofd, 2021) waarbij een thema wordt geïntroduceerd gevolgd door ‘praktijksituaties’ om mee te oefenen. Deze blogs kunnen, net als de eerdere blogs over CGT, worden gezien als een extensie van het boek. Na het lezen van deze blogs en het doen van de oefeningen zal je het theoretische kader rondom ACT beter begrijpen en je je meer bedreven voelen in het toepassen van de verschillende ACT-vaardigheden.
Acceptatie en commitment therapie (ACT) is een relatief nieuwe vorm van gedragstherapie met als algemeen doel om de veerkracht van de patiënt te vergroten. De grondlegger, Steven Hayes, noemt deze veerkracht ook wel ‘psychologische flexibiliteit’ (Hayes, 1999) en betreft het flexibel kunnen reageren op de veranderingen in de omgeving. Om Charles Darwin in zijn boek ‘The Origin of Species’ (1859) te quoten:
“It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent that survives. It is the one that is the most adaptable to change.”
ACT is een behandeling die zich niet direct richt op het verminderen van de door de patiënt gepresenteerde klachten. De filosofie achter deze vorm van therapie is dat pijn en lijden bij het leven horen en dat men dit het beste kan leren accepteren en streven naar een waarde(n)vol leven, in plaats van zich er tegen te verzetten. Om dit te leren wordt binnen ACT gewerkt aan een aantal vaardigheden, waar deze blogs over gaan.
Uit onderzoek blijkt dat ACT effectief is gebleken bij de meest voorkomende klachten van mensen die zich aanmelden voor psychologische hulp, zoals angst, depressie, dwangklachten, gegeneraliseerde angststoornis, schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis, chronische pijn, en drugsgebruik (o.a. APA, 2010). Omdat het gaat over het veranderen van iemands levenshouding kan de therapie het algemene welzijn vergroten en blijkt het dus ook zinvol te zijn voor mensen die niet direct klachten hebben. Het wordt tevens aangeraden om als therapeut zelf ACT te ‘ademen’ (Harris, 2010).
De zes pijlers in de ACT Hexaflex
De hexaflex binnen de ACT heeft zes pijlers/vaardigheden die door de patiënt ontwikkeld kunnen worden om meer veerkrachtig in het leven te staan. Het doel van een ACT-behandeling is niet om klachten te verminderen, maar om de relatie tot de klachten te veranderen. In eerdere blogs is inleidend geschreven over ACT, werd Creactieve hopeloosheid besproken alsook de pijlers Acceptatie, Defusie, Contact met het hier-en-nu, het Observerende zelf en Waarden. Deze blog gaat over de laatste pijler, Waardengericht handelen. Alle pijlers zijn met elkaar verbonden (zie de eerste blog die een inleiding tot ACT beschrijft), dus alle blogs kunnen los van elkaar en in elke willekeurige volgorde worden gelezen.
Inleiding
ACT is, net als andere therapievormen binnen het cognitief-gedragstherapeutische paradigma, een behandeling onder meer gericht op gedragsverandering. Een patiënt loopt door zijn destructieve gedrag vast in zijn leven, dus therapieën gaan over hoe je de patiënt kunt helpen zijn gedrag te veranderen. Hoe help je hem het beste om zijn oude, (zelf)destructieve gedragspatronen te veranderen en nieuwe, gezonde gedragspatronen aan te leren die hem helpen een beter leven te leiden? Dat dit niet makkelijk is en hier niet slechts één manier voor is blijkt wel uit de duizenden (zelfhulp)boeken die gericht zijn om mensen te helpen te veranderen. Een kleine greep uit enkele zelfhulpboeken uit mijn eigen boekenkast:
The 7 habits of highly effective people. Powerful lessons in personal change (Covey, een klassieker uit 1989)
Make your bed. Small things that change your life… and maybe the world (McCraven, 2017)
7 dagen die je leven veranderen (Larssen, 2014)
We willen allemaal concrete handvatten voor hoe we ons ‘slechte’ gedrag kunnen veranderen en hoe we consistent ‘goed’ gedrag in ons leven kunnen integreren. Dat is wat deze boeken bieden: hoop en concrete handvatten. Onder de ‘kritische noot’ in deze blog zullen we lezen waarom deze ‘cognitieve’ benadering van gedragsverandering vaak niet werkt (en de verkoop van deze boeken desondanks zo succesvol blijft). Maar eerst: hoe wordt concrete gedragsverandering aangevlogen binnen de ACT-benadering?
Binnen ACT betekent gedragsverandering dat de patiënt in zijn dagelijks leven wordt aangemoedigd nieuw gedrag uit te voeren wat hem ten goede komt en stopt met gedrag uitvoeren dat hem hindert of hem onbedoeld pijn doet. Het gaat daarbij over keuzes maken op basis van wat hij belangrijk vindt: waardengericht handelen dus. Dit betekent grotendeels het maken van keuzes die goed zijn op de lange termijn, in tegenstelling tot keuzes gebaseerd korte termijngewin en lange termijnschade. In deze blog zal duidelijk worden dat kennis van eerdere pijlers/vaardigheden nodig zijn om om te gaan met de obstakels die de patiënt tegenkomt op weg naar het bereiken van zijn doelen. Meer dan andere blogs leunt deze pijler, gericht op gedragsverandering, dus op eerdere vaardigheden die zijn beschreven in de andere blogs.
De hoofdstukken uit de Nederlandse (of naar het Nederlands vertaalde) literatuur over deze pijler zijn relatief kort en ook deze blog is korter dan de vorige – al is de kritische noot onderaan een stuk langer dan in de vorige blogs. De gebruikelijke ‘praktijksituaties’ aan het einde van elke blog leken me hierin niet van toegevoegde waarde, gezien de beperkte informatie over de pijler en de kritische noot die ik stel bij deze pijler.
Waar de vorige blog ging over waarden, gaat deze blog over doelen stellen: welke actie kan worden verbonden aan de waarden die de patiënt in kaart heeft gebracht voor zichzelf? Het gaat dus over actie ondernemen op basis van doelen die gelinkt zijn aan de patiënt z’n waarden.
Doelen stellen en actie ondernemen
In zekere zin kan gesteld worden dat de patiënt al doet aan doelen stellen en actie ondernemen op basis van zijn waarden door naar therapie te komen, zijn opdrachten te doen die je als therapeut meegeeft, en door de mindfulness-oefeningen met jou uit te voeren tijdens de sessie.
De nadruk bij deze pijler echter ligt op het bewustworden van de keuze om doelbewust dromen/waarden na te jagen en een ‘Ervarend leven’ te leiden, of deze te vergeten en een ‘Vermijdend leven’ te leiden (de termen Ervarend leven en Vermijdend leven komen uit Batink & Jansen, 2014). Het klinkt hierdoor alsof er twee keuzes zijn: óf je volgt een leven naar je waarden óf niet en dan ga je door met je vermijdende leven. Beide keuzes zijn door de beschrijving ‘Ervaren’ of ‘Vermijdend’ emotioneel beladen geraakt en hebben de functie om de patiënt (subtiel?) een bepaalde kant op te laten bewegen. Dromen en waarden worden gezien als de grootste motivatie voor verandering binnen de ACT: zicht op wat je kan bereiken als je nu, vandaag nog, kleine stappen zou zetten in de juiste richting. Je kan het wellicht zien als een soort emotioneel sparen: hoe meer keuzes je nu maakt op basis van je dromen/waarden, hoe dichterbij de droom/een leven op basis van je waarde komt.
Wat betekent actie ondernemen?
Als de waarden helder zijn dan kan op basis daarvan specifieke actie worden ondernomen. De therapeut kan de patiënt helpen vaardigheden te ontwikkelen, zichzelf blootstellen aan situaties die angst oproepen en besluiten deze te doorstaan omdat het resultaat het waard is (zoals ondanks angst toch besluiten een praatje te houden voor een grote groep medewerkers als directeur zijnde), het activeren van een patiënt bij depressieve klachten, hij kan zichzelf leren troosten bij verdriet, assertiever worden, effectiever leren communiceren, etc. Kortom, actie ondernemen betekent nieuw gedrag implementeren in het dagelijks leven op basis van de patiënt z’n waarden, ondanks de angst of weerstand die hij voelt om dit uit te voeren. Het is de commitmentfase van de behandeling waarbij “aan mensen [wordt] gevraagd om verder te kijken dan de angst groot is.” (Batink & Jansen, 2014). Er wordt gestimuleerd om iemands lange termijn denken (op basis van de waarden) te activeren met als doel om het automatische korte termijn denken (op basis van directe bevrediging) te overrulen. De acties die worden bedacht in de sessie worden vervolgens middels een schema en concrete acties zorgvuldig gepland.
Het SMART maken van doelen
Het stellen van doelen wordt binnen ACT gezien als een complexe vaardigheid die een tijdlang duurt voordat iemand de vaardigheid onder de knie heeft (Harris, 2020, p. 287). Ook bij ACT komt het populaire ‘SMART’ maken van doelen aan bod, al wordt door de door mij gelezen bronnen verschillende betekenissen gegeven aan sommige letters:
S = Specifiek
M = Betekenisvol of: meaningful (Harris, 2010) of motivated (Harris, 2020)
A = Adaptief (Harris, 2010) of Ambitieus (Jansen & Batink, 2014)
R = Realistisch
T = Tijdgebonden
Uit de literatuur wordt niet helemaal duidelijk wat met die nieuwe begrippen (Betekenisvol/Adaptief) precies bedoeld wordt, maar deze welbekende techniek wordt ingezet om de gestelde doelen zo concreet en meetbaar mogelijk te maken.
Plan van aanpak
Ten eerste wil je als therapeut samen met de patiënt zijn waarden helder hebben (zie daarvoor ook de vorige blog over waarden). De volgende stap is dat je de patiënt vraagt de allerkleinste stap te bedenken en te plannen die hij kan zetten om zijn waarden te verwezenlijken de aankomende 24 uur. Het zo klein mogelijk maken van deze stap zou de motivatie groot genoeg maken om het doel te kunnen behalen. Om de motivatie vervolgens te vergroten sta je stil bij wat het de patiënt kan opleveren als hij zijn doel heeft behaald.
Als huiswerkopdracht krijgt de patiënt mee zijn doel specifiek te beschrijven, evenals zijn waarden die erbij horen en de acties die hij er aan wil verbinden. Er zijn formulieren voor waar patiënten dit op kunnen aangeven en kunnen opschrijven wanneer ze hun eerste stap zetten (zie hiervoor bijvoorbeeld blz.261 van Harris, 2010). Dit is de pijler Waardengericht Handelen in een notendop.
Obstakels voor verandering
De grootste weerstand is dat mensen hun doelen niet willen bereiken omdat angst in de weg staat. Harris (2010) beschrijft met een acroniem de rest van de psychologische obstakels:
F = Fusie (ik kan het niet, ik heb het te druk, het lukt me niet)
E = Excessieve of onhaalbare doelen (doelen stellen die fysiek of financieel bijvoorbeeld niet lukken)
A = Vermijden van ongemak (avoidance) (moeite met het accepteren van de angst die samengaat met verandering of het nastreven van waarden)
R = Afstand van waarden (Remoteness) (de waarden zijn toch niet zo betekenisvol voor de patiënt als hij doet lijken)
Harris geeft tevens een acroniem als ‘antigif’ en beschrijft hoe je als therapeut met bovenstaande obstakels kunt omgaan:
D = Defusie (gaat over het loskoppelen van de gedachten; zie een van de eerdere blogs)
A = Acceptatie van het ongemak en de angst (gaat over het ruimte maken voor pijnlijke gedachten en gevoelens; zie een van de eerdere blogs)
R = Realistische doelen stellen (als onhaalbare doelen worden gesteld omdat de middelen niet beschikbaar zijn kan de patiënt óf een ander doel stellen om de middelen te behalen óf accepteren van de beperkingen van de realiteit en het doel veranderen)
E = Het omarmen van waarden (Embracing values) (stilstaan bij waarom de waarden van belang zijn)
Kortom, nadat je met patiënt zijn waarden in kaart hebt gebracht, op basis daarvan doelen hebt gesteld met de patiënt en hier actie aan hebt verbonden, heb je kennis nodig van de overige pijlers om om te kunnen gaan met de weerstand die de patiënt kan bieden om doelen te bereiken die goed zijn voor hem. Je kan dan de eerder geleerde vaardigheden inzetten. Hieronder enkele aangepaste voorbeelden uit de literatuur van hoe dit in een gesprek naar voren kan komen wanneer de patiënt redenen aandraagt om zijn acties toch niet uit te willen voeren:
Therapeut: Als je nu geen actie onderneemt, zal dit dan jouw leven verrijken op de lange termijn?
Patiënt: Nee.
Therapeut: Kan je dan actie ondernemen ook al zegt je geest dat je dat niet moet doen?
Kortom, de redenen die de patiënt aanvoert worden door middel van defusie (je bent meer dan je gedachten) terzijde geschoven. Een andere manier om de druk te verhogen om de patiënt keuzes te laten maken die goed zijn voor hem is als volgt:
Therapeut: Stel dat je over 10 jaar terugkomt en er is niets veranderd, is dat dan de toekomst waar je naar verlangd?
Patiënt: Nee.
Therapeut: Dus ben je bereid actie te ondernemen ook al geeft je geest allerlei redenen om het niet te doen?
Kortom, om met de natuurlijke angst voor verandering bij de patiënt om te gaan, wordt de angst verhoogd door te benadrukken dat als hij op de huidige manier door blijft gaan hij erger af is. Hij kan beter keuzes maken op basis van zijn waarden dan op basis van de redenen die zijn geest aandraagt om dat niet te doen. Mocht deze manier niet werken, dan is het mogelijk de druk nogmaals te verhogen door middel van de zogenaamde ‘kidnapvraag’ (Harris, 2020):
Therapeut: Je hebt me 6 (of hoeveel dan ook) redenen gegeven om dit niet te doen. Stel je nu voor dat de persoon van wie je het meest houdt wordt gekidnapt. En als je niet doet wat we net hebben besproken, dan zal je deze persoon nooit meer zien. Zou je deze actie dan ondernemen, ook al geeft je geest allerlei goede redenen om het niet te doen?
Patiënt: Ja.
Therapeut: Oke, dan is het eigenlijk als volgt: het rijke, betekenisvolle leven dat je idealiter zou willen leiden is gekidnapt en je krijgt dat leven nooit meer te zien, tenzij je actie onderneemt. Ben je bereid dat te doen, ook al geeft je geest je allerlei redenen om het niet te doen?
Dit klinkt als een waterdichte reactie, maar het is maar de vraag of angst met angst bestrijden de juiste manier is om de patiënt te helpen zijn gedrag te veranderen. En dat brengt me bij de kritische noot van deze pijler binnen de ACT.
Een (lange) kritische noot
Los van de veelheid aan acroniemen, stoor ik me met name aan de houding die van jou als therapeut wordt verwacht binnen ACT (en het gehele CGT-paradigma). Op pagina 260 van Harris (2010) staat het volgende bij ‘Praktische tip’ dat gaat over hoe je de patiënt het beste kunt helpen met gedragsverandering doorvoeren in zijn dagelijks leven:
In dit stadium zijn er twee veel voorkomende valkuilen voor therapeuten. De eerste is dat je te veel aandringt. Als we onze cliënten te heftig toespreken of dwingen om tot actie over te gaan, heeft dat waarschijnlijk een averechts effect. De tweede is dat je te slap bent. Als we onze cliënten niet actief aanmoedigen om specifieke doelen te stellen, een uitspraak te doen waar anderen bij zijn en haar psychische obstakels aanpakken, zet ze misschien niet door.
En ik denk dat dit precies de kern beschrijft va de houding die je als therapeut aanneemt binnen ACT: een waarbij je aanmoedigt, maar niet aandringt. Als een hand die het kuikentje helpt leren vliegen en niet van het dak af gooit. Deze houding sluit aan bij de stukken ‘Agenda van de therapeut’ die in het boek van Jansen & Batink (2014) worden beschreven, waarin bij elke sessie de therapeut een agenda heeft voor wat wordt besproken – waarbij het eerste agendapunt steevast het ‘nabespreken van het huiswerk’ is. En het is de vraag of dit de juiste houding is om de patiënt te helpen met gedragsverandering. Of dat het beter is de natuur zijn gang te laten gaan – er vanuit gaande dat het kuikentje zelf kan leren vliegen.
Het gaat mijns inziens in therapie niet om ‘huiswerk bespreken’, of om ‘heftig toespreken’ of ‘slap’ zijn als therapeut. Het gaat om het kunnen zijn met de moeilijkheid die de patiënt ervaart om iets te willen en dat het niet lukt omdat er ook een deel in hem dit saboteert. Voor mij persoonlijk is Waardengericht handelen de belangrijkste pijler binnen ACT (omdat het gaat over de heilige graal van therapie, namelijk gedragsverandering) en tegelijkertijd inhoudelijk de meest teleurstellende, omdat het niet gaat over wat maakt dat het de patiënt niet eerder is gelukt om te veranderen. Er is onvoldoende aandacht voor de patiënt z’n ambivalentie als het gaat om veranderen.
De binnen ACT naar voren gebrachte methode om de patiënt te helpen bij zijn gedragsverandering komt daarbij vrij cognitief en ‘schematisch’ over. Een combinatie van een samen opgesteld stappenplan en enkele voorbeeldreacties voor hoe je kan reageren als de patiënt in de weerstand schiet – reacties waarbij de angst voor verandering wordt bestreden met angst voor een catastrofale toekomst (een ‘Vermijdend leven’) als hij nu deze stappen niet onderneemt voor zichzelf.
De reden dat dit mijns inziens niet werkt (en dat boeken over gedragsverandering legio zijn) is dat gedragsverandering niet alleen een cognitief proces is. Er zijn zeer veel factoren die een rol spelen bij de besluiten die iemand neemt in zijn dagelijks leven – denk aan psychosociale factoren, stemming, vermoeidheid, emotionele betrokkenheid bij zichzelf, financiële middelen, onbewuste processen, invloed van partner en omgeving, etc. De cognitieve benadering, zoals voorgesteld bij deze pijler en in de zelfhulpboeken, is in dat opzicht een beperkte benadering gezien de complexiteit aan factoren die medebepalend zijn voor gedragsverandering. Wat is een alternatieve kijk hierop?
In grote lijnen kan gesteld worden dat een patiënt die in therapie komt in ambivalentie is: hij wil én veranderen én hij wil dat niet (anders had hij dit al gedaan en had hij niet tegenover je gezeten). Deze ambivalentie maakt dat hij continu in dubio is over wat hij wil, het is een intern conflict voor hem. Kortom, het gaat om een diepere laag binnenin de patiënt. Dit komt met name sterk naar voren binnen de verslavingszorg: daar is het gebruik van een middel (dat leidt tot directe bevrediging) op korte termijn heerlijk, en op de lange termijn leidt het tot (gezondheids- en interpersoonlijke) klachten. Als we willen weten hoe we de patiënt kunnen helpen met gedragsverandering is het zinvol om te kijken naar hoe binnen de verslavingszorg wordt omgegaan met dit interne conflict.
De meest beproefde en meest gebruikte methodiek in de verslavingszorg is de zogenaamde Motiverende gespreksvoering, ontwikkeld door Miller & Rollnick (2014). Binnen Motiverende Gespreksvoering staat centraal dat de patiënt zijn ambivalentie onder ogen komt en zélf de keuze maakt om te veranderen. Dus in plaats van de patiënt helpen bewust te worden van zijn waarden en op basis daarvan doelen te stellen, wordt de onbewuste ambivalentie benoemd zodat de patiënt zich hiervan bewust wordt. Vervolgens wordt bij de patiënt neergelegd wat hij wil met dit interne conflict. Een voorbeeldinterventie binnen de verslavingszorg gericht op zijn ambivalentie is als volgt:
Therapeut: Je wilt elk weekend alcohol blijven drinken én je wilt geen ruzie meer met je vriendin. Dat lijkt me een lastige keuze. Wat ga je doen?
De inhoud van de interventie is uiteraard te vertalen naar elke situatie waarin iemand in ambivalentie zit. Zoals te lezen is, wordt de autonomie en keuze met deze interventie bij de patiënt gehouden. Belangrijker nog is dat stilstaan bij deze ambivalentie maakt dat er aandacht kan komen het waarom van het zelfdestructieve gedrag. De reden is meestal (zo niet altijd) het onderdrukken en verdoven van onderliggende gevoelens en trauma’s.
Het zelfdestructieve gedrag (dat op de lange termijn leidt tot klachten) heeft als functie om niet geconfronteerd te hoeven worden met de pijn van het leven en de pijnlijke emoties die daarmee gepaard gaan. In de woorden van trauma-expert Gabor Maté: Don’t ask ‘why the addiction’, ask ‘why the pain’. To understand people’s pain, you have to understand their lives. In other words, addiction is a normal response to trauma. Om iemand te helpen veranderen is het nodig om te weten waarom iemand zijn zelfdestructieve gedrag inzet. Wat is er gebeurd in het leven van de patiënt dat maakt dat hij al jarenlang op deze manier met zichzelf omgaat? Dat hij al jarenlang gedrag inzet dat hem op de korte termijn helpt (en vroeger heeft geholpen) en hem nu juist de pijn en verarmde relaties bezorgt? Kortom, wat zijn klachten veroorzaakt en maakt dat hij hulp zoekt?
In plaats van een cognitieve benadering is daarom een meer uitgebreide aanpak nodig, gestoeld op een narratief, een levensverhaal van de patiënt zodat hij zijn eigen beweegredenen kan begrijpen voor zijn gedrag. Pas als hij zelf begrijpt waarom hij doet wat hij doet kan hij de motivatie vinden om al dan niet te willen veranderen. Niet aan de hand van vastgestelde doelen en door angst met angst te bestrijden, maar door als therapeut aandacht, begrip en betrokkenheid te tonen voor de worstelingen die iemand ervaart, zodat hij kan worden gesteund in het maken van zijn eigen keuzes. Zodat hij zelf kan besluiten of hij wil leren vliegen, hoe eng het ook is.
Bronnen
Allen, D. (2015). Getting things done. De kunst van stressvrije productiviteit. Lev.
Appelo, M. (2014). Waarom veranderen (meestal) mislukt. Boom.
Batink, T. & Jansen, G. (2014). Time to ACT!. Thema.
Clear, J. (2018). Atomic habits. Tiny changes, remarkable results. Random House Business Books.
Covey, S. R. (2013). The 7 habits of highly effective people. Powerful lessons in personal change. Simon & Schuster Ltd.
Harris, R. (2010). Acceptatie en commitment therapie in de praktijk. Hogrefe.
Harris, R. (2020). ACT in de praktijk. Een heldere en toegankelijke introductie op Acceptatie en commitmenttherapie. Hogrefe.
Larssen, B. (2014). Helweek. 7 dagen die je leven veranderen. Boom.
McCraven, W. H. (2017). Make Your Bed. Small things that change your life… and maybe the world. Michael Joseph Ltd.
Miller & Rollnick, 2014. Motiverende gespreksvoering. Mensen helpen veranderen. Ekklesia.
Gerrie Bloothoofd
Gerrie is gz-psycholoog en auteur van boeken zoals 'Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie' (2021) en 'Emoties doorvoelen' (2025). Beiden boeken zijn gericht op deliberate practice: specifieke vaardigheden kunnen getraind worden tijdens het lezen middels verschillende oefeningen. Dat is wat we ook in deze blogs oefenen. Daarnaast denkt Gerrie regelmatig mee als onderwijskundig adviseur bij Vlokhoven Opleidingen over de inhoud en kwaliteit van de opleidingen.
