In de vorige blog hebben we stilgestaan bij de basis van de cognitieve gedragstherapie, het G-schema. Hierin kader je het probleemgedrag door samen met de patiënt te kijken naar hoe dat gedrag er precies uit ziet, in welke situaties het voorkomt, wat de gedachten zijn die de patiënt erbij heeft, welke gevoelens worden geactiveerd, en welke gevolgen het probleemgedrag heeft. Je kan dit verder onderzoeken door ‘uit te zoomen’ en de gebeurtenissen voorafgaand en volgend op het probleemgedrag te bekijken – de topografische analyse.

Als je het probleemgedrag in kaart hebt gebracht is een volgende stap binnen de cognitieve gedragstherapie om de disfunctionele gedachten van de patiënt nader te bekijken. Andere aangrijpingspunten voor het g-schema zijn een disfunctioneel gevoel (dat bijvoorbeeld veel heftiger of niet passend is binnen een gegeven situatie) of disfunctioneel gedrag (een gedragstekort of -overschot). In deze blog staan we stil bij disfunctionele gedachten en hoe je hier mee om kan gaan.

Een patiënt kan in zijn G-schema bij ‘gedachten’ hebben genoteerd: ‘laat ze doodvallen’, of ‘ik moet altijd mijn best doen’, of ‘ik ben een mislukking’. We staan in deze blog stil bij de drie niveaus van gedachten die worden onderscheiden, welke interventies je hierop kan doen, en welke vragen je kan stellen om meer ‘de diepte’ in te gaan. In een latere blog zal worden ingegaan op hoe je samen met de patiënt kan kijken naar hoe je het gedrag kan veranderen.

Verschillende niveaus

Mensen hebben duizenden gedachten per dag, waarvan sommige disfunctioneel zijn en andere niet. Als een patiënt zijn G-schema heeft ingevuld met verschillende gedachten, dan is het zinvol om de vraag te stellen: “wat is voor jou de belangrijkste gedachte die je hebt opgeschreven?” Dit wordt door ten Broeke et al. (2010) de Belangrijkste Automatische Negatieve Gedachte (B.A.N.G.) genoemd, als vertaling van de door Greenberger en Padesky geïntroduceerde hot thought. Het antwoord dat door de patiënt wordt gegeven valt binnen een van de volgende drie niveaus:

• Automatische gedachten
• Leefregels, attitudes en veronderstellingen (tussenliggende ideeën)
• Kernovertuigingen

Dit wordt als een trechtervorm gezien: elk mens heeft ontzettend veel automatische, onbewuste gedachten, een aantal ‘tussenliggende ideeën’, en slechts enkele (positieve en/of negatieve) kernovertuigingen. Deze kernovertuigingen zeggen iets over het wezenlijke van de patiënt en vormen de kern voor de gedragsverandering die de patiënt kan doormaken in therapie. We staan straks stil bij technieken om tot de kern(overtuiging) te komen van wat de patiënt nou zo raakte in de situatie die hij bij het G-schema heeft beschreven.

Automatische gedachten zijn woorden of beelden die spontaan in ons opborrelen. Ze duren vaak niet lang en zijn relatief oppervlakkig. Het zijn gedachten als ‘ik moet dit afmaken’, ‘oh jee, dit gaat fout’, ‘ik moet hier weg!’, ‘het moet perfect zijn’, ‘wat een klootzak’, ‘dat had ik moeten weten!’. Aanvankelijk zal de patiënt deze gedachten het meest opschrijven, als hij nog niet bekend is met CGT.

Leefregels, attitudes en veronderstellingen gaan een niveau dieper, en zeggen iets over bepaalde regels die de patiënt hanteert om met spanningsvolle situaties om te gaan, of welke houding hij vindt dat hij moet aannemen in het leven. Ze worden vrijwel altijd gevormd in de kindertijd, als zijnde regels die de ouders hanteren om met stress en moeilijke situaties om te gaan. Ze uiten zich vaak in moet-gedachten, strenge regels voor zichzelf en anderen, en als-dan formuleringen.

een kernovertuiging is een diepgeworteld geloof dat iemand heeft over zichzelf, andere mensen, en de wereld. Iemand kan heel diep geloven dat hij geluk niet verdient, dat andere mensen niet te vertrouwen zijn, of dat de wereld een wrede plek is en vol gevaar zit. Ik schrijf hier de negatieve overtuigingen op omdat je die het meest tegenkomt bij patiënten – mensen met positieve overtuigingen over zichzelf (‘ik ben een goed mens’, ‘anderen zijn liefdevol’ en ‘de wereld is om je over te verwonderen’) zie je niet zo snel in je spreekkamer.

Naast de eerder beschreven trechtervorm van deze gedachtenniveaus is er ook sprake van een zekere samenhang: iemand die een negatieve kernovertuiging heeft, zoals ‘ik ben niet goed genoeg’, zal bepaalde strenge regels hanteren om zich te handhaven, zoals ‘ik moet altijd mijn best doen’, dat zich vervolgens uit in onbewuste, negatieve gedachten in situaties waarin de kernovertuiging wordt geactiveerd, zoals ‘het zal me wel weer niet lukken’.

Dit hangt niet voor niets met elkaar samen: kernovertuigingen ontwikkelen zich door gebeurtenissen die zich in het leven van de patiënt hebben afgespeeld. Als bepaalde negatieve gebeurtenissen zich op constante basis blijven afspelen in het leven van de patiënt (dit geldt overigens ook voor positieve gebeurtenissen), dan ontstaan er vanzelf ‘regels’ en overtuigingen over hoe de wereld in elkaar steekt, of hoe hij zich moet verhouden tot andere mensen. Door hier meer zicht op te krijgen leer je de patiënt beter kennen – en hij zichzelf ook.

Voorbeelden gedachten bij gedachtenniveaus

Om een idee te krijgen van hoe de verschillende niveaus eruit zien, geef ik hieronder enkele voorbeelden van gedachten bij de verschillende gedachtenniveaus. Dit maakt het makkelijker om de verschillende niveaus te herkennen als je ze tegenkomt in de praktijk.

Figuur 1. Voorbeelden van de verschillende gedachtenniveaus

De diepte in

De patiënt vult een G-schema in, noteert hierbij enkele gedachten die samenhangen met zijn gevoelens, en je vraagt wat de B.A.N.G. is. Je kan aan de hand van de voorbeelden hierboven een mogelijke inschatting geven van het gedachtenniveau van de B.A.N.G., waarna je kan besluiten de diepte in te gaan door enkele vragen te stellen over de B.A.N.G.. De meeste gedachten die je tegen zal komen zijn automatische gedachten. Sommigen benoemen leefregels, slechts zelden kom je al gelijk kernovertuigingen tegen. Hoe kom je van automatische gedachten bij tussenliggende ideeën en kernovertuigingen? Drie manieren van vragen stellen hebben mij de afgelopen jaren geholpen om ‘de diepte’ in te gaan. Ik beschrijf ze als de Columbo-vragen, ‘doorvragen’, en betekenis-vragen.

Columbo-vragen

De Columbo-vragen verwijzen naar een detectiveserie uit de jaren ’70. In elke aflevering van deze serie vond een moord plaats en het was aan detective Columbo om deze moord op te lossen. Zijn houding en manier van vragen stellen was de inspiratie voor deze techniek: hij was vriendelijk, bescheiden, ontzettend nieuwsgierig, en vooral naïef. Hij stelde vragen alsof hij niets begreep van wat hij hoorde. Een houding die aansluit bij de Rogeriaanse houding, op een bepaalde manier . Vragen die je vanuit deze houding kan stellen over de automatische gedachten zijn: “Wat bedoel je hier mee?”, “Help me even, want ik snap het niet. Je zegt dat je heel boos bent, en tegelijkertijd zie ik tranen in je ogen. Hoe zit dat precies?”, “Hoe verklaart jouw gedachte ‘ik ben zo aan de beurt in de groep’ jouw angstige gevoel, precies?”, “Hoe werkt dit bij jou?”, “Hoe verklaart deze gedachte precies jouw heftige gevoel?”. Vanuit je nieuwsgierigheid mag, en kan, je best gedurfde vragen stellen.

Doorvragen

Met deze methode zoek je voornamelijk naar de angst achter de façade. Je vraagt naar de volgende stap bij de rampscenario’s die de patiënt voor ogen heeft. Deze techniek wordt dan ook met name gebruikt bij angstklachten. Met name in het boek van ten Broeke et al. (2010) wordt hier uitgebreid bij stilgestaan en wordt het de neerwaartse pijltechniek genoemd. Elke vraag is gericht op een onderliggende angst. Het zijn vragen in de trant van: “wat kan er dan gebeuren? En daarna?”, “En wat is daar erg aan?”, “Wat is het allerergste dat kan gebeuren?”, “En wat is daar erg aan?”.

Onderstaand gesprek is gebaseerd op een filmfragment van een therapeut die deze techniek gebruikt bij iemand met een obsessief compulsieve stoornis. De patiënt maakte zich druk om een stuk papier dat nog in zijn tas zat toen hij van werk vertrok, en er niet meer in zat toen hij thuis kwam.

De uiteindelijke angst hier is dat hij verantwoordelijk is voor de dood van meerdere mensen omdat hij een blaadje kwijt is geraakt uit zijn tas. Het thema ‘overmatig verantwoordelijk’ zijn komt veel voor bij mensen met dwangklachten. Het is overigens belangrijk om te stoppen met doorvragen als je merkt dat de (heftige) emotionele lading verdwijnt. Het zou in bovenstaand voorbeeld niet helpen om nog eens te vragen ‘en wat is daar erg aan?’, omdat je wel tot de kern bent gekomen nu. Dit is waar het bij hem om gaat: als hij een fout(je) maakt dan heeft dat zeer grote gevolgen en is alles wat vervolgens mis gaat zijn schuld. Je hebt nu de disfunctionele kernopvatting te pakken en deze is klaar om uitgedaagd te worden.

Betekenis-vragen

Met betekenis-vragen komt de focus meer op de persoon zelf te liggen, en op hoe hij zichzelf ziet. Dit is met name bruikbaar voor mensen die last hebben van somberheid of klachten rondom boosheid/woede. Door te vragen naar wat een bepaalde situatie voor de patiënt betekent, kom je erachter hoe iemand over zichzelf denkt, en kom je dichter in de buurt van een kernovertuiging. Denk hierbij aan vragen als: “wat betekent deze gedachte voor jou als hij waar is?”, “wat betekent dit voor de manier waarop een ander over je zou kunnen denken?” en “wat zegt deze gedachte over jou als persoon?”.

Onderstaand een kort fragment van hoe je dit kan inzetten bij iemand met somberheidsklachten, om tot de kern te komen:

Mijn ervaring is dat deze drie manieren van vragen stellen overigens goed te combineren zijn. Je kan bij het doorvragen (naar de onderliggende angst) best vragen stellen over wat dit zegt over iemand als persoon. En als iemand daar antwoord op geeft, kan je hier bijvoorbeeld op Columbo-wijze op doorgaan.

In deze blog hebben we stilgestaan bij hoe je verschillende gedachtenniveaus kan herkennen en wat voor type vragen je kan stellen om de  diepte in te gaan. Dit is met name van belang bij hardnekkig probleemgedrag, want daar ligt vrijwel altijd een belemmerende kernovertuiging aan ten grondslag. Dat zie je vooral als er sprake is van problematiek binnen de persoonlijkheidsontwikkeling. De dieperliggende disfunctionele gedachte die voor de patiënt voelt als waar zal de therapeut samen met de patiënt proberen te veranderen, zodat de emotie en het gedrag mee veranderen (ten Broeke et. al., 2010). Hoe je dat doet, lees je in de volgende blog.

Zelf oefenen met praktijksituaties

Praktijksituatie 1
Probeer van enkele veelvoorkomende klachten de kerngedachtes te omschrijven, dus wat denk je dat iemand die de genoemde klachten heeft in het diepst denkt over zichzelf, en over de ander? Het is niet belangrijk dat je dezelfde kerngedachtes hebt als bij de ‘mogelijke antwoorden’, belangrijk is dat je nadenkt over wat het zou kunnen zijn.

Praktijksituatie 2
Probeer van dezelfde klachten ook een ‘als… dan…’-formulering te maken. Welke veronderstellingen zouden mensen kunnen hebben als ze onderstaande klachten ervaren? Het is niet belangrijk dat je dezelfde kerngedachtes hebt als bij de ‘mogelijke antwoorden’, belangrijker is dat je nadenkt over wat het zou kunnen zijn.

Praktijksituatie 3
Sarah wil alleen gelaten worden. Ze heeft geen behoefte aan andere mensen en zou het liefst in een hutje op de hei wonen. Ze vindt sociaal contact onnodig en anderen vervelend. Van huis uit heeft ze geleerd dat anderen vooral in de weg staan. Welke overtuiging over zichzelf en over andere mensen zou zij kunnen hebben?

Praktijksituatie 4
Gerrit vertelt dat hij last heeft van zijn perfectionisme. Hij wil het graag goed doen. Gerrit heeft het idee dat hij geen fouten mag maken en doet daarom langer over taken dan gepland, en komt hierdoor in de problemen op zijn werk en binnen zijn relatie. Hij vertelt over een strenge, kritische moeder die hem vaak vertelde dat hij dom was. Welke als-dan overtuiging zou hij kunnen hebben ontwikkeld?

Praktijksituatie 5
Michael heeft aan zijn beste vriend een groot geheim verteld, namelijk dat hij door buitenaardse wezens ontvoerd is geweest toen hij nog jong was. Hij heeft zijn beste vriend gevraagd dit voor zich te houden, want hij is bang dat mensen hem anders voor gek zouden verklaren. Michael is er echter achter gekomen dat zijn beste vriend het aan verschillende andere mensen heeft verteld en dat zij allemaal afstand van hem nemen. Welke overtuiging over zichzelf en de ander zou Michael kunnen ontwikkelen op basis van dit voorval?

Praktijksituatie 6
Priscilla werd op school gepest en in elkaar geslagen, totdat ze door had dat wanneer ze terugsloeg, ze ophielden met pesten en slaan. Ze is daarna echter vaak op het matje geroepen bij de schooldirecteur omdat vaak bij vechtpartijen betrokken was: ze sloeg pestkoppen in elkaar als ze ook maar een kleine opmerking over haar maakten. Welke als…dan…-overtuiging zou ze kunnen hebben ontwikkeld?

Praktijksituatie 7
Je hebt het volgende gesprek met Joanna (we vallen halverwege in), die de classificatie sociale angststoornis heeft.

Wat gaat hier mis?

Praktijksituatie 8
Freddie staat elk weekend met zijn band op het podium om te spelen. Hij vertelt dat hij de kick nodig heeft. Hij komt uit een gezin waarin zijn ouders hem weliswaar veel positieve aandacht gaven, maar alleen als hij met hoge cijfers thuis kwam, of wanneer hij een bijzonder cadeau had gegeven voor hun verjaardag. Hij beschrijft een situatie waarin hij bij ‘gedachte’ opschrijft: ik heb die kick nodig. Stel een Columbo-vraag, een ‘doorvraag’ en een betekenisvraag.

Praktijksituatie 9
Joyce d’r vriend dreigt met het stoppen van de relatie, omdat ze vreemd gaat en enorme stemmingsschommelingen heeft. Hij is de derde in een jaar tijd die een relatie met haar verbreekt. Wanneer haar vriend dreigt de relatie te verbreken, begint ze hem te verleiden. Ze vertelt hem hoeveel hij voor haar betekent, dat hij de ware is, en dat hij haar niet alleen mag laten. Ze beschrijft een situatie waarin ze bij ‘gedachte’ in het G-schema opschrijft: weer iemand die mij alleen laat, weer een relatie die stuk loopt. Stel een Columbo-vraag, een ‘doorvraag’, en een betekenisvraag.

Praktijksituatie 10
Martin heeft al vanaf zijn jeugd het idee ontwikkeld dat hij beter is en dingen beter kan dan anderen. Hij voelt zich superieur en kijkt op andere mensen neer. Hij komt daardoor hooghartig over en mensen storen zich aan zijn houding. Hij heeft zich aangemeld voor therapie omdat hij niet wil dat mensen zich zo storen aan hem. Hij beschrijft een situatie waarin hij bij ‘gedachte’ opschrijft: ik snap niet waarom mensen zich storen aan mij. Stel een Columbo-vraag, een ‘doorvraag’, en een betekenisvraag.

Mogelijke antwoorden praktijksituaties

Praktijksituatie 1

Praktijksituatie 2

Praktijksituatie 3
Ik ben onafhankelijk / op mezelf
De ander is opdringerig / lastig

Praktijksituatie 4
Als ik het niet 100% goed doe, dan ben ik dom.

Praktijksituatie 5
Ik ben kwetsbaar.
De ander is niet te vertrouwen / De ander maakt misbruik van mij

Praktijksituatie 6
Als je de ander niet als eerste pakt, dan word je zelf gepakt.

Praktijksituatie 7
De therapeut is op een kernovertuiging gestuit (‘ik ben een dom mens’) en gaat door met de neerwaartse pijltechniek. De emotionele lading neemt zichtbaar af bij de patiënt, aangezien ze lacherig wordt, wat betekent dat de therapeut terug moet naar de kernovertuiging voor een effectieve behandeling.

Praktijksituatie 8
Columbo-vraag: Ik denk dat ik het niet zo goed begrijp. Waarom heb je die kick nodig?
Doorvraag: Wat is het ergste dat kan gebeuren als je die kick niet krijgt in je leven?
Betekenisvraag: Wat zegt dat over jou als persoon, dat je een kick nodig hebt?

Praktijksituatie 9
Columbo-vraag: Ik snap het niet zo goed. Waarom zou hij jou niet alleen mogen laten?
Doorvraag: Stel dat hij de relatie met jou verbreekt. Wat is dan het ergste dat kan gebeuren?
Betekenisvraag: Wat zegt het over jou dat hij nu de derde in korte tijd is die de relatie met jou verbreekt?

Praktijksituatie 10
Columbo-vraag: Ik begrijp het niet goed. Waarom storen die mensen zich nou aan jou?
Doorvraag: Wat is er erg aan voor jou dat al die mensen zich zo aan jou irriteren?
Betekenisvraag: Wat zegt het over jou als persoon dat al die mensen zich zo storen aan je?

Geraadpleegde literatuur

1. Beck, J.S. (1999). Basisboek cognitieve therapie. HB Uitgevers.
2. Broeke, E. ten, Heiden, C. van der, Meijer, S. & Hamelink, H. (2008). Cognitieve therapie, de basisvaardigheden. Boom.
3. Korrelboom, K. & Broeke, E. ten (2014). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie. Handboek voor theorie en praktijk. Uitgeverij Coutinho.
4. Bloothoofd, S.G. (2021). Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie. Boom.