De hexaflex binnen de ACT heeft zes pijlers/vaardigheden die door de patiënt ontwikkeld kunnen worden om meer veerkrachtig in het leven te staan. Het doel van een ACT-behandeling is niet dat klachten verminderen, maar dat de relatie tot de klachten verandert. Eerder hebben de pijler Acceptatie besproken, in deze blog staat de pijler Defusie centraal. Alle pijlers zijn weliswaar met elkaar verbonden (zie de inleiding tot ACT voor meer uitleg hierover), maar vaak is de eerste stap binnen ACT gericht op de patiënt leren openstellen voor alle interne sensaties. Dat is omdat er bij veel patiënten sprake is van ‘experiëntiële vermijding’: het uit de weg gaan van innerlijke belevingen (‘private events’) zoals gevoelens en gedachten, ook al leidt dit tot psychologische pijn (Hayes, et al., 2004, p. 27).

Bij de blog over Acceptatie ging het over de patiënt helpen met het actief kunnen toelaten van alle gevoelens, lichamelijke sensaties en impulsen die hij heeft. In deze blog over Defusie gaat het over de patiënt helpen met het actief kunnen toelaten van alle gedachten, beelden en herinneringen die hij heeft.

Wat is cognitieve (de)fusie?

Bij het verkennen van het concept van cognitieve defusie in de therapeutische setting is een gestructureerde aanpak essentieel. We zullen ons richten op de volgende cruciale stappen:

1. Eerst stilstaan bij wat ‘cognitieve fusie’ eigenlijk betekent, oftewel ‘gefuseerd zijn met gedachten’.
2. Vervolgens onderzoeken hoe mensen gefuseerd kunnen raken met hun gedachten.
3. Tot slot, kijken naar hoe je patiënten kan helpen hiervan los te komen, te ‘defuseren’, door hen afstand te laten nemen van hun eigen gedachten.

Fusie betekent ‘samensmelten’. Gefuseerd zijn met onze gedachten betekent in zekere zin dat we zijn samengesmolten met onze gedachten. We ‘zijn’ onze gedachten, waardoor ons gedrag automatisch wordt bepaald door hoe we denken. Je kan bijvoorbeeld de gedachte ‘ik ben depressief’ hebben en vervolgens besluiten dat je om die reden niet kan werken. Of de gedachte ‘zo ben ik nou eenmaal’, een gedachte die niet uitnodigt tot verandering of aanpassing aan de altijd veranderende omgeving, zoals tijdens een ruzie met je partner. Of de gedachte ‘ik kan het toch niet’, waardoor je niet de ervaring kan opdoen dat het je toch zou kunnen lukken. Of de gedachte ‘dat komt door mijn ADHD’, een gedachte die niet stimuleert om verantwoordelijkheid te nemen voor je impulsieve acties. Gedachten bepalen in het geval van cognitieve fusie het gedrag. Kortom, er is sprake van fusie, fusie tussen gedachten en gedrag.

Het tegenovergestelde van fusie is ‘losraken’. Een teken van psychologische gezondheid is dat je je gedachten juist niet leidend laat zijn voor je gedrag, maar dat je je gedachten kan zien voor wat ze zijn. Het zijn tijdelijke manifestaties van het brein die komen en ook weer gaan. Ze zeggen niet iets over wie jij bent als persoon, over wat echt is, over wat waar is, over wat goed of slecht is, over wat mogelijk is, of over wat je zou moeten doen. Het zijn slechts woorden en beelden die gevormd worden in je brein, en die weer in de vergetelheid raken door alle nieuwe gedachten die er over heen tuimelen. Dit besef kan bijdragen aan het ‘losraken’ van gedachten. Binnen de ACT leer je patiënten om hun gedrag te laten leiden niet door hun gedachten, maar door hun waarden. Dat is een andere pijler en zal in een latere blog worden beschreven.

Nog meer fusie

Bij (cognitieve) fusie ‘zijn’ we onze gedachten. De beleving van wie we zijn, oftewel onze identiteit, is volledig gekoppeld aan onze gedachten. Gedachten kunnen dan lijken op een absolute waarheid, alsof alle gedachten die je hebt iets zeggen over de werkelijkheid, en alsof het bevelen zijn die je moet opvolgen. En als je dat gelooft, dan zit je ‘vast’ in je hoofd. De werkelijkheid is namelijk (veel) meer dan wat jouw gedachten erover zeggen, al is dat besef er niet bij cognitieve fusie. Het verstand heeft vaak een grote impact op ons dagelijks leven, zonder dat we ons daar bewust van zijn. We nemen vaak van alles aan wat het verstand roept, of het nou klopt of niet. Veel mensen ervaren een waterval aan gedachten: de gedachten zijn associatief, gaan alle kanten op, en er komt geen einde aan. Het verstand blijft maar doorgaan, en houdt nooit op, maar: “je verstand is niet je vriend, én je kunt niet zonder je verstand” (Hayes et al., 1999).

Ik heb eens een boek gezien met de passende titel ‘Het wandelend hoofd’, wat gaat over hoe we geneigd zijn te leven vanuit ons hoofd, onze gedachten, ons verstand, vanuit onze fantasie. Daarmee voorbijgaand aan het hier-en-nu en aan het feit dat we meer zijn dan onze gedachten. We zijn ook onze gevoelens, onze ademhaling, onze sociale relaties, onze plek in de maatschappij, onze plek in de ruimte.

En hoewel dat ‘logisch’ klinkt vanuit het hoofd beredeneerd (‘Ik weet heus wel dat ik meer ben dan mijn gedachten’), is het moeilijk voor veel mensen dit ook daadwerkelijk zo te ervaren. Het is beangstigend voor veel mensen om de vraag te beantwoorden: ‘wie ben ik zonder mijn gedachten? Als ik al mijn gedachten weg haal, wie blijft er dan over?’. De meesten van ons ervaren een sterke gehechtheid aan het denken, en het losmaken ervan wordt dan ervaren als een grote stap. Defusie wordt om die reden door Gijs Jansen (auteur van het boek ‘Time to ACT!’) wel gezien als een bevrijding, en de krachtigste pijler van de ACT (Jansen & Batink, 2014, p. 113).

Defusie binnen ACT betekent dat je kan zien dat je meer bent dan je gedachten. Dat gedachten niets meer zijn dan taal en beelden. Je doet bij defusie als het ware een stap naar achter en leert kijken naar wat er allemaal gebeurt in je hoofd. En je leert dat gedachten niet hoeven te leiden tot gedrag. Defusie gaat dus niet over positief of anders leren denken. Het gaat niet om het veranderen van de inhoud van het denken (zoals bij cognitieve gedragstherapie het geval is), maar het gaat om het veranderen van de relatie die je hebt tot het denken. In de woorden van Jansen & Batink (2014, p. 112): “Het gaat er dus niet om dat je cliënten anders leren denken, het gaat erom dat ze anders naar het denken leren kijken.” En dat is belangrijk omdat gedachten ons soms dingen laten geloven die niet echt zijn, die niet met de werkelijkheid te maken hebben. En omdat onze gedachten ons niet altijd helpen. De informatie en oefening in deze blog kunnen je mogelijk helpen dit de patiënt duidelijk te maken. Om defusie goed te kunnen begrijpen zijn vooral de ervaringsgerichte oefeningen van belang om te doen met de patiënt, en sommige technieken kan je in elke sessie toepassen.

Wat is het doel van defusie? 

Defusie betekent ‘losraken’ van je gedachten; het doel van de patiënt leren defuseren houdt in dat hij leert meer afstand te nemen van zijn gedachten. Maar hoe doe je dat precies?

De eerste stap naar verandering is altijd bewustwording. Zonder bewust te worden van jezelf, je gedachten, je interactiepatronen, kan je geen verandering bewerkstelligen. Zelfkennis is de heilige graal naar herstel. Het met een afstand leren kijken naar gedachten betekent in eerste instantie dat je leert opmerken dat je gedachten hebt. Je bent dit nu aan het lezen en er komen gedachten in je op. Kan je je daar bewust van worden? Welke gedachten zijn dat? Roept deze zin iets op, of dwaal je af?

Binnen de opvoeding leer je een kind dat het weliswaar boosheid mag voelen, en dat hij zijn zus stom mag vinden, maar dat hij niet mag slaan, of met spullen mag gooien. Als kinderen op jonge leeftijd niet meekrijgen dat er een verschil is tussen de impuls/emotie/gedachte en het gedrag, dan kan dat gaan samensmelten en op latere leeftijd tot problemen leiden.

Nadat er bewustwording is kan je leren dat je niet hoeft mee te gaan met alles wat je denkt. Dat betekent dat je het kan leren opmerken, zonder er iets mee te hoeven doen. Je hoeft niet te doen wat je gedachten zeggen, en het is niet altijd allemaal waar wat je denkt. Als dit besef er is komt er meer ruimte om zelf te bepalen wat je doet met de inhoud van je gedachten. Je kunt besluiten iets anders te gaan doen dan wat je gedachten je vertellen. Of je kunt je afvragen in hoeverre deze gedachte je helpt om je doelen te bereiken, of om naar je waarden te leven. Stel dat je het belangrijk vindt om elke dag te sporten en voor vandaag staat op de planning om te rennen, en het regent buiten. Je verstand zal je vertellen dat je het beste thuis kunt blijven en zal daar verschillende redenen voor aandragen. Kan je ondanks je gedachten tóch trouw blijven met je waarden (sportiviteit) en besluiten een rondje te rennen?

Kortom, bewustwording zorgt ervoor dat je niet vanuit automatisme leeft, maar dat je meer doelbewust kiest voor wat je doet in het leven. Er wordt dus niet vanuit gegaan dat gedachten te controleren of te manipuleren zijn (Jansen & Batink, 2014, p. 111), maar je kan wel leren dat je gedachten geen controle hebben over wat je doet. Dit betekent dus dat de inhoud van de (negatieve) gedachten niet zullen veranderen, maar het geeft wel meer vrijheid in het handelen als je kan loskomen van gedachten.

De kracht van taal

Het is interessant om na te denken over hoe we als soort, als ‘derde mensaap’ naast de chimpansees en bonobo’s (de Waal, 2023), met elkaar communiceerden toen we nog geen taal hadden ontwikkeld om met elkaar te kunnen praten. Dat gebeurde ‘non-verbaal’, dus door middel van lichaamstaal. Nu is er veel geschreven over lichaamstaal en non-verbale communicatie. Non-verbaal communiceer je je waarlijke intenties, gedachten, en gevoelens meer dan door middel van verbale communicatie. Dit komt omdat verbale communicatie makkelijker manipuleerbaar is (overweeg de klassieker van Navarro: ‘what every body is saying’ als je hier meer over wilt weten).

Het betekent echter niet dat taal en verbale communicatie niet belangrijk is. Je verstand is nuttig, het kan helpen de toekomst ‘voorspellen’, het kan helpen met plannen, kennis delen, je verleden leren begrijpen, het kan helpen met communiceren naar anderen toe. Taal is krachtig. Bedenk maar eens hoe je een appel vasthoudt in je hand, hem naar je mond brengt, je mond opent, en er een grote hap uit neemt. Hoe je tanden zich in de appel vastbijten, en je de sappen en het vruchtvlees in je mond komen, waarna je er op kauwt en je de smaak van de appel in je mond proeft. Deze woorden en het bijbehorende bewegende beeld kunnen fysiek iets teweeg brengen bij je: je kan speeksel aanmaken of misschien een misselijk gevoel krijgen als je niet van appels houdt. En dat is wat taal kan doen: het kan fysiek effect hebben op je lichaam. Dat is de reden dat je op een reclame het geluid van een bierflesje hoort dat net wordt geopend. Maar het is niet echt. Je bent geen appel aan het eten en dat bierflesje is er niet. Woorden, taal, beelden, kunnen als heel echt aanvoelen, en dus iets teweeg brengen wat niet in de realiteit bestaat. Zo kunnen we van alles (be)denken wat niet waar is, maar wat wel een invloed heeft op hoe we ons voelen of op wat we besluiten te doen, omdat denken vaak automatisch gaat. Hier zien we overigens ook een belangrijke overeenkomst met de cognitieve gedragstherapie, die patiënten helpt na te denken over wat een meer helpende, of realistische gedachte is in een bepaalde situatie.

Drie vragen die je in elke sessie kan stellen

Welke therapiestroming of therapievorm je ook aanhangt, ze zijn allemaal gericht op bewustwording van gedachten, gevoelens en gedrag van de patiënt. Bij cognitieve gedragstherapie door middel van g-schema’s, bij psychodynamische therapie worden gedachten gezien als een vorm van afweer (waarna de focus weer op gevoel komt te liggen), en bij de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek wordt gewerkt aan de vaardigheid ‘mentaliseren’ (oneerbiedig en te kort door de bocht gezegd: denken over denken). Je hoopt in elke therapievorm door middel van bewustwording de ruimte te vergroten tussen gedachten en gedrag, zodat er meer ruimte komt voor het maken van meer zelfbewuste keuzes die goed zijn voor de patiënt en zijn omgeving.

In elke sessie kan je de patiënt helpen zijn bewustzijn over zijn gedachten te vergroten. Je doet dit door in je vraagstelling de afstand tot zijn gedachten te creëren. Vervolgens kan je dat uitbouwen door hem te vragen naar de werkbaarheid van zijn gedachten. Tot slot kan je hem vragen of hij zich bewust is van zijn fusie. De volgende drie vragen kunnen je daarbij helpen, vragen die je elke sessie kan stellen (Harris, 2010, p. 124):

1. Kan je vertellen wat je nu denkt? Wat zegt je verstand nu tegen je?
2. Is dit een helpende gedachte voor je om te hebben? Helpt het je om effectief met de situatie om te gaan?
3. Merk je hoe je vast zit in deze gedachte?

Je kan alternatieve vragen gebruiken of opmerkingen maken, zoals ‘let op wat je geest je nu probeert te vertellen’, of ‘dat is een interessante gedachte’, of ‘merk je dat deze gedachte jou eerder dwars zit dan helpt?’, of ‘wie is de baas nu, jij of je verstand?’.

Defusie oefeningen

Afstand nemen van je gedachten of je verstand is een vaardigheid, zoals ook pianospelen of schaken dat is. Je zal het met de patiënt moeten blijven oefenen. Naast gesprekstherapie, waarbij je de patiënt verschillende vragen stelt (zie boven), kan je dit proces ook intensiveren door experiëntiële oefeningen – oefeningen die je samen met de patiënt uitvoert om de afstand tussen hem en zijn gedachten te vergroten. Hieronder worden enkele klassieke oefeningen beschreven. Voor een uitgebreidere beschrijving en extra oefeningen verwijs ik je naar de literatuur.

Melk, melk, melk

De bekendste oefening is er een waarbij je de patiënt een ervaring laat opdoen die de meeste mensen wel eens hebben gehad: het verlies van betekenis van een woord. Ik heb dat wel eens gehad toen ik het woord ‘bol’ las in een boek (het staat me nog vers bij). Ik las het en opeens was het niets meer dan een woord, gedrukte letters in een boek, geprint met inkt. Toen ik het hardop uitsprak was het niets meer dan een klank, een trilling van m’n stembanden, iets wat mijn mond deed. Het was een bijzondere defusie-ervaring van het woord ‘bol’.

Je kan de patiënt een vergelijkbare ervaring bieden met woorden waar hij zich sterk mee identificeert, zoals ‘dom’ of ‘waardeloos’. Titchener (1916) bedacht hiervoor een oefening: kies een woord (bijvoorbeeld ‘melk’) en zeg het hardop. Kijk wat voor gedachten of beelden het oproept bij je: wit, romerig, etc. Neem nu een beladen woord waarmee de patiënt gefuseerd is. Herhaal het woord keer op keer snel achter elkaar 60 seconden lang. Het zal al snel verworden tot een betekenisloos geluid. Je hebt vervolgens de ervaring die ik had bij het woord ‘bol’.

Gedachten op een blaadje

Laat de patiënt al zijn gedachten op een A4’tje schrijven, en eenmaal uitgeschreven recht voor zich houden zodat hij jou niet meer ziet. Hij ziet dan alleen de gedachten op zijn kaartje. Laat hem het A4’tje voor zijn gezicht houden tot het bijna zijn neus raakt. Stel hem de volgende vragen: hoe is het nu om een gesprek te voeren met mij, terwijl je alleen maar je eigen gedachten ziet? Voel je je verbonden met mij? Wat zie je van de kamer? Zie je dat hoe meer je naar je gedachten kijkt, hoe meer je mist? Dat je gedachten je afsnijden van de wereld, van anderen?

Zeg vervolgens dat je iets anders wilt proberen, en laat de patiënt het blaadje op zijn schoot neer leggen. Stel hem vervolgens vergelijkbare vragen: kan je je nu verbinden met mij? Wat zie je van de kamer? Heb je contact met je omgeving?

Het idee is dat de gedachten niet weg zijn, en dat het nog steeds mogelijk is om er in te verdwijnen als de patiënt dat zou willen (hij kan het A4’tje opnieuw voor zijn gezicht houden), maar dat het niet meer zo prominent aanwezig is.

Ik heb de gedachte dat…

Laat de patiënt een negatieve zin over zichzelf opschrijven, bijvoorbeeld ‘ik ben dom’. Laat hem vervolgens dit opschrijven als een gedachte: ‘ik heb de gedachte dat ik dom ben’. Vergroot de afstand tot zijn gedachten door hem vervolgens op te laten schrijven ‘ik merk dat ik de gedachte heb dat ik dom ben’.

Dit is een techniek die je overigens ook kan inzetten tijdens de gesprekstherapie. Als een patiënt tijdens het gesprek zegt ‘ik kan ook niks, alles gaat fout’, dan kan je daar op reageren door te zeggen ‘dus je merkt op dat je de gedachte hebt dat je niks kan, en dat alles fout gaat’.

Koosnaampje

Laat de patiënt zijn verstand een koosnaampje geven. Dat kan helpen om de gedachten te ‘labelen’, en er op deze manier afstand van te nemen. Laat de patiënt daarbij een naam kiezen van iemand die hij wel mag, maar geen echte vriend is, of een typetje uit een serie of een film. Het is niet de bedoeling dat de patiënt een vijandige houding aanneemt tegenover zijn verstand. Het belangrijkste is dat hij zich beseft dat hij niet zijn gedachten is.

Wheel of awareness

In zijn fantastische boeken ‘Mindsight’ en ‘Het hele brein, het hele kind’ laat Daniel Siegel, professor in de klinische psychologie, zien dat het mogelijk is om met gefocuste aandacht het hele palet aan interne belevingen te ervaren. Hij noemt deze methode de ‘wheel of awareness’. Het is een methode waarbij je de patiënt leert dat hij zijn aandacht kan verschuiven naar andere zaken dan zijn gedachten alleen. Zo kan je letten op lichamelijke sensaties, gevoelens, onze vijf zintuigen, de ademhaling, en het idee verbonden te zijn met anderen. En in het midden van al die belevingen is de ervaring van ‘zijn’, ‘het weten’. We komen hier nog op terug in de blog over Zelf-als-context. In de links onderin de blog kan je een TED-filmpje zien van de theorie van Dan Siegel, mocht je geïnteresseerd zijn.

Defusie metafoor

Je kan het verstand/de geest zien als een verhalenverteller. Eén die altijd wat te vertellen heeft en die zijn luisteraar (jij dus) betrokken wil houden bij zijn verhaal. Hij wil jouw volledige aandacht. En dat doet hij door dingen te zeggen die jouw aandacht trekken, dingen die pijnlijk zijn, fantastisch, gemeen, rampscenario’s, of situaties die uit z’n verband zijn getrokken. En hij gaat maar door. Maar de verhalen die hij vertelt zijn niet waar, of echt. Ze zijn vervormd. Ze bestaan uit meningen, overtuigingen, oordelen. Het gaat veelal over wat we willen doen in de toekomst, of wat er is gebeurd in het verleden. Een van de taken van ACT hierbinnen is dat je leert herkennen dat er een verhaal wordt verteld, en dat je je afvraagt in hoeverre het je helpt om aan te nemen wat er wordt gezegd (dit is een verkorte metafoor zoals beschreven in Harris, 2010).

Je verstand brengt je veelal naar de toekomst, naar het verleden, of naar een alternatief nu (‘als ik dat nou niet had gezegd, was hij nu niet boos geweest’). Het zijn manieren om ‘weg’ te gaan uit het huidige moment. De volgende blog zal gaan over het belang van in het huidige moment kunnen zijn, en wat je patiënten kunt leren om in contact te komen met hun directe ervaring.

Bronnen

• Harris, R. (2010). Acceptatie en commitment therapie in de praktijk. Hogrefe. (ook voor extra defusie oefeningen)
• Hayes, S.C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Elsevier, Behavioral Therapy, 35-4, p. 27
• Hayes, S.C., & Strohsal, K.D., & Wilson, K.G. (1999). Acceptance and Commitment Therapy: An Experiental Approach to Behavioural Change. New York: The Guilford Press.
• Jansen, G. & Batink, T. (2014). Time to ACT!. Thema. (Ook voor extra defusie oefeningen)
• Ladan, A. (2014). Het wandelend hoofd. Boom.
• Navarro, D. & Karlins, M. (2008). What every body is saying. William Morrow Paperbacks.
• Titchener, E. B. (1916). A text-book of psychology. New York: MacMillan.
• Waal, F. de (2023). Anders. Atlas contact.

Links

Daniel Siegel: Are we our Minds?

Praktijksituaties