Acceptatie en commitment therapie (ACT) is een relatief nieuwe vorm van gedragstherapie met als algemeen doel om de veerkracht van de patiënt te vergroten. De grondlegger, Steven Hayes, noemt deze veerkracht ook wel ‘psychologische flexibiliteit’ (Hayes, 1999), en gaat over het flexibel kunnen reageren op de veranderingen in de omgeving. ACT is een behandeling die zich daardoor niet direct richt op het verminderen van klachten. De filosofie achter deze vorm van therapie is dat pijn en lijden bij het leven horen en dat men, in plaats van zich er tegen te verzetten, dit het beste kan leren accepteren en streven naar een waarde(n)vol leven. Om dit te leren wordt binnen ACT gewerkt aan een zestal vaardigheden, waar deze blogs over gaan.

ACT is effectief gebleken bij de meest voorkomende klachten, zoals angst, depressie, dwangklachten, gegeneraliseerde angststoornis, schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis, chronische pijn, drugsgebruik, etc. (o.a. APA, 2010). Omdat het gaat over het veranderen van iemands levenshouding kan de therapie het algemene welzijn vergroten, en blijkt het dus ook zinvol te zijn voor mensen die niet direct klachten hebben. Sterker nog, het wordt aangeraden om als therapeut zelf ACT te ‘ademen’ (Harris, 2010).

Wat is ACT?

Deze eerste blog heeft een meer inleidend karakter en zal beschrijven wat ACT is, wat de zes vaardigheden binnen dit model zijn om veerkracht te versterken, en hoe je de eerste fase in deze therapie, genaamd ‘creatieve hopeloosheid’, kan vormgeven.

ACT is een therapievorm die zich, in hele grote lijnen, richt op het accepteren van de moeilijkheden in het leven door onder andere in het hier-en-nu te kunnen blijven (acceptatie van dat wat er is), en tegelijkertijd een leven te leiden naar wat iemand werkelijk belangrijk vindt, de waarden (door de commitment hieraan). We hebben allemaal sterk de neiging om de pijn in ons leven te willen vermijden, veranderen, of te ontkennen. ACT richt zich op het kunnen integreren van de (emotionele) pijn in iemands leven door er op een andere manier naar te leren kijken: niet als een probleem, maar als iets wat bij het leven hoort. Commitment gaat over het maken van bewuste keuzes op basis van wat iemand belangrijk vindt in het leven: op een bewuste, weloverwogen manier committeren aan waarden ondanks de pijn in het leven.

ACT is een zogenaamde ‘derde generatie gedragstherapie’. De eerste generatie was de klassieke gedragstherapie, waarbij de behandeling werd vormgegeven aan de hand van operante conditionering en klassieke conditionering – denk aan Pavlov en Skinner. De tweede generatie gedragstherapie ontstond toen cognities en (irrationele) gedachten werden betrokken bij de behandeling, waarbij Albert Ellis en Aaron Beck de belangrijkste grondleggers waren. De derde generatie gedragstherapie staat voor therapie gericht op niet zozeer het veranderen van gedrag en gedachten, maar op de acceptatie ervan door middel van onder andere mindfulness en meditatie.

Andere vormen van de derde generatie gedragstherapie zijn: dialectische gedragstherapie (DGT), op mindfulness gebaseerde cognitieve therapieën (MBCT), en Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP). ACT is dus een relatief nieuwe vorm van therapie, wat in Nederland onder andere door Tim Batink en Gijs Jansen met hun boek Time to ACT! (2014) is gepopulariseerd. Deze blogs leunen dan ook sterk op dit werk en op het boek In de praktijk: acceptatie en commitmenttherapie (2010) van Russ Harris.

Het doel van ACT

Bij ACT ligt de nadruk dus niet op het verminderen van de klachten, maar op de manier waarop met de klachten wordt omgegaan. Je wil de patiënt dus zijn relatie met zijn klachten helpen veranderen. Dat de klachten daarbij vrijwel altijd minder worden is mooi meegenomen, maar niet het hoofddoel van de therapie.

Door de kijk op de eigen gedachten en gevoelens te veranderen kan op een meer flexibele manier worden omgegaan met de pijn van het leven. Voorbeelden van pijn in het leven waar we allemaal mee te maken krijgen zijn: frustraties, teleurstellingen, verlies, ziek worden, ontslag, de dood. In plaats van de pijn van het leven te willen veranderen of te willen verminderen, wordt juist gepropageerd om deze negatieve gevoelens van verdriet, angst, boosheid en schuld (of fysieke pijn) te kunnen ervaren voor wat het is. Wanneer zonder oordeel kan worden gekeken naar problemen of klachten, en dit kan worden gezien als gedachten en gevoelens die komen en gaan, dan veranderen pathologische symptomen in normale, menselijke ervaringen, waardoor de impact ervan minder groot is.

De essentie van de meeste problemen is dat mensen zich verzetten tegen de pijn in het hier-en-nu. Ze doen allerlei dingen om die pijn niet te voelen, die vervolgens het leven op de lange termijn beperken of verslechteren. Dit verzet verergert het lijden.

Het doel van ACT is het creëren van een rijk en zinvol leven door vaardigheden aan te leren om moeilijke gedachten en gevoelens beter aan te kunnen door meer in het heden te leven. En ook door waarden helder te krijgen en betekenisvolle doelen te stellen en dingen te doen die het leven juist op de lange termijn verbeteren en verrijken. In de woorden van Russ Harris (2010): “het gaat om meer aanwezig zijn, meer verbonden zijn met waarden, en beter in staat zijn om ruimte te maken voor de onvermijdelijke pijn van het leven. Het gaat om het kunnen losmaken van destructieve gedachten, overtuigingen en herinneringen, en doeltreffend handelen bij emotioneel ongemak”. Het gaat dus om het accepteren van wat zich afspeelt in het huidige moment.

Accepteren is niet hetzelfde als verdragen

Het is een subtiel verschil, maar deze pijn accepteren in het huidige moment is iets anders dan verdragen. Accepteren is dat pijnlijke gevoelens en gedachten er mogen zijn en vervolgens doen wat belangrijk is. Verdragen is dat je doet wat je belangrijk vindt, maar eigenlijk niet vindt dat de moeilijke gevoelens er mogen zijn. Verdragen kost dan ook veel moeite en energie, en gaat gepaard met een hoop dat het snel weer weg gaat. Acceptatie gaat over het kunnen zijn in het moment, vanuit een nieuwsgierigheid, en zonder de wens om het te veranderen.

Verschil tussen pijn en lijden

De pijn in het leven, zoals fysieke pijn, liefdesverdriet, nare gedachten, of het verlies van een geliefde, gaat over dat wat jou overkomt in het leven. Lijden gaat over het verzet tegen alle moeilijke gedachten en gevoelens die hiermee gepaard gaan. Dit onderscheid werd al gemaakt door Boeddha. Binnen ACT wordt dit verschil uitgebeeld door twee concentrische cirkels:

Waarom verzetten we ons tegen de pijn?

Wij mensen zijn geboren probleemoplossers, dat is ons evolutionair ingegeven en een van de belangrijkste vaardigheden om te kunnen overleven. Een oplossing vinden voor een probleem betekent dat het probleem wordt vermeden of dat het minder ongewenst wordt. In de fysieke wereld werkt dat heel goed: als het regent dan vermijd je dat door onder een afdakje te gaan staan, als je geen eten meer hebt dan ga je naar de supermarkt om eten te halen zodat je gevoel van honger minder wordt.

We proberen echter ook oplossingen te vinden binnen de mentale wereld. Het gaat dan om het vermijden of verminderen van gevoelens van angst, schuld, woede, maar ook triggers als verveling en eenzaamheid. Dat doen we door afleiding te zoeken, door er niet aan te denken, door het positief te labelen, door het te bagatelliseren, etc. Dat werkt vaak wel, maar alleen op de korte termijn. Op de lange termijn leiden oplossingen voor mentale problemen vaak tot klachten. Het doet me denken aan een quote van Freud:

“Ongeuite emoties sterven nooit. Ze worden levend begraven, en komen later op vervelendere manieren weer terug.”

Een voorbeeld is dat van een angststoornis: angst zelf is niet het probleem, want dat is een normale emotie die iedereen ervaart. Het vermijden van de angst door situaties uit de weg te gaan waarin die angst zich kan voordoen (zoals de IKEA bij agorafobie, een feestje bij sociale fobie, of bepaalde dingen niet eten bij emetofobie) is wat tot problemen leidt. Op korte termijn wordt de angst weliswaar niet gevoeld, maar op de langere termijn kunnen sociale isolatie en relatieproblemen ontstaan. Veerkracht, of psychologische flexibiliteit, gaat over het kunnen ‘zijn’ met de angst, en tóch de situatie (IKEA, feestje, dingen eten) aangaan omdat je dat belangrijk vindt.

Hoe psychologische inflexibiliteit ontstaat

De reden dat mensen vastlopen, volgens het model van ACT, komt voort uit onze wens om het ‘probleem’ (negatieve gedachten en gevoelens) ‘op te lossen’. Dit oplossen staat binnen de ACT gelijk aan ‘fusie met gedachten’ en ‘vermijding van negatieve gevoelens’.

De volgende twee blogs werken dit verder uit, maar ik zal vast een voorbeeld geven om het mee te verduidelijken: iemand met chronische pijnklachten wordt uitgenodigd voor een feestje, maar eigenlijk heeft hij teveel last van zijn pijn om heen te gaan. Dat roept verdriet op. Hij is echter gefuseerd met de gedachte dat hij zich niet aan moet stellen, en hij besluit het verdrietige gevoel te negeren. De persoon in kwestie besluit daarom toch naar het feestje te gaan, gaat daarbij over zijn grenzen heen, en heeft weliswaar op sommige momenten plezier, maar betaalt daarna de prijs doordat hij enkele dagen lang last heeft van een flinke pijntoename.

Door de fusie met gedachten en een ontkenning van het eigenlijke gevoel ontstaat een verlies aan contact met het hier-en-nu. De persoon staat niet meer in contact met zijn werkelijke gevoel (verdriet) en kan niet loskomen van zijn gedachten (dat hij vindt dat hij zich niet moet aanstellen). Hij maakt hierdoor keuzes die hem niet helpen, en dat is de essentie van lijden. Omdat er geen contact is met de innerlijke belevingswereld in het hier-en-nu is er ook geen contact met wie hij op dat moment werkelijk is of wat hij nodig heeft. Welke vaardigheden moet iemand leren om hier weer contact mee te krijgen?

De ACT-hexaflex

In de inleiding noemde ik al de zes vaardigheden die worden gestimuleerd binnen ACT, deze worden veelal weergegeven in een hexaflex:

Afbeelding 1. De ACT-hexaflex.

Hier-en-nu: door middel van mindfulness aandacht hebben voor het hier-en-nu; het bewust verbinden met wat er op dit moment gebeurt.

Waarden: in contact staan met wat écht belangrijk is in het leven, hoe we ons op een duurzame manier willen gedragen; waarden worden wel gezien als een ‘innerlijk kompas’.

Toegewijde actie: waar ‘waarden’ gaat over een richting in het leven, gaat ‘toegewijde actie’ over concrete doelen, en actie ondernemen, geleid door deze waarden; het gaat om doen wat je ‘moet’ doen om naar je waarden te leven, ook als dat tot pijn en ongemak leidt.

Zelf-als-context: dit wordt ook wel het ‘observerende zelf’ genoemd, hetgeen in iemand dat zich bewust is van alles wat op dat moment speelt aan gedachten, gevoelens, impulsen en gedrag. Alles in het leven verandert: het lichaam, gedachten en gevoelens, maar datgene wat in staat is dat allemaal op te merken wordt het observerende zelf genoemd en verandert niet.

Defusie: met een afstand kijken naar je denken, het losmaken van de eigen gedachten, beelden, en herinneringen. Ze laten komen en gaan als auto’s die voorbij rijden. Gedachten zien voor wat ze zijn: woorden of beelden.

Acceptatie: de bereidheid je open te stellen en ruimte te maken voor moeilijke gedachten, emoties, impulsen, en lichamelijke sensaties (zoals pijn). Hier niet tegen strijden of er van weg gaan, maar het er laten zijn zonder oordeel.

De zes vaardigheden zijn allemaal met elkaar verbonden. ‘Ik ben een sukkel’ is een fusie met gedachten, en ook een zelf-als-context. En als je meer aanwezig bent in het hier-en-nu, dan stel je je ook open voor je emoties en allerlei lichamelijke sensaties.

Gebruikelijk is om de veerkracht aan het begin van de behandeling in kaart te brengen, en deze aan het eind van de therapie nog eens te toetsen door een vragenlijst af te nemen. De zelfrapportage vragenlijst die hiervoor wordt gebruikt, de FIT-60, bestaat uit 60 vragen die de zes vaardigheden van ACT in kaart kan brengen. De vragenlijst is hier in te vullen.

Experiëntieel werken

ACT is een actieve therapie: er worden veel ervaringsoefeningen gedaan om de zes psychologische vaardigheden mee te vergroten. In deze blogs zal ik er ook een aantal beschrijven. De processen die bij ACT horen en die in de aankomende blogs worden beschreven, worden ‘uitgevoerd’ in plaats van beschreven. Je laat het iemand voelen in plaats van weten. Deze manier van werken wordt ook wel ‘experiëntieel werken’ genoemd.

In plaats van uitleggen hoe de patiënt gefuseerd kan raken met zijn gedachten en hoe ‘defusie’ hem kan helpen, kan je de patiënt een oefening laten doen: laat hem zijn handen voor zijn ogen doen en hem door zijn vingers heen naar de wereld kijken. Vraag hem wat voor effect dit heeft op zijn visie, en hoe het zou zijn om zo de hele dag rond te lopen. Dit is gefuseerd zijn met gedachten: we verliezen het contact met veel aspecten van wat er gebeurt in het hier-en-nu, omdat de gedachten (handen) zo’n grote invloed hebben op wat we zien.

Vervolgens vraag je de patiënt langzaam zijn handen van zijn ogen af te halen, maar wel dat ze nog zichtbaar zijn. Dit is defusie: de handen zijn niet weg, maar je kan wel meer informatie tot je nemen en je beter verbinden met de omgeving omdat ze niet zo’n grote impact meer hebben. Hierdoor kan je betere keuzes maken.

Creatieve hopeloosheid

In de eerste fase van de therapie wordt, nadat uitleg is gegeven over wat ACT inhoudt, geïnventariseerd welke manieren de patiënt hanteert om controle uit te oefenen over zijn moeilijke gedachten en gevoelens. Patiënten komen in therapie omdat ze een of meerdere problemen hebben, en willen daar verandering in. Ze hebben vaak al van alles geprobeerd om van hun klachten af te komen en dat is ze niet gelukt. Ze zijn hopeloos geworden. In de eerste fase van de therapie probeer je dit gevoel te versterken door te benadrukken dat hun manier van controle uitoefenen op gedachten en gevoelens de problemen alleen maar erger maakt. Deze fase wordt ‘creatieve hopeloosheid’ genoemd, omdat de focus leggen op datgene wat niet helpt (controle uitoefenen) leidt tot een hopeloos gevoel.

Controle is het probleem, niet de oplossing

Binnen ACT wordt er vanuit gegaan dat onze natuurlijke behoefte aan controle uitoefenen en willen oplossen over het algemeen niet helpend is. Disfunctioneel zelfs, omdat het onderdrukken of vermijden de klachten in stand houdt of verergert. Taak van de therapeut hier is om juist geen geruststelling of alternatieven te bieden nu, zodat het hopeloze gevoel toeneemt. Dit hopeloze gevoel zou de patiënt vatbaarder maken voor acceptatie van zijn situatie, in plaats van de voortdurende wens om het te veranderen.

In de woorden van Batink en Jansen (2014, p. 46): “hoe dieper je cliënt in de hopeloosheid zakt, hoe hoger hij straks zal kunnen springen”. Je probeert dus creatieve hopeloosheid op te wekken (praten over wat niet werkt en daar actief bij stilstaan) zonder dat je alternatieven aandraagt. Overigens wordt de term ‘creatieve hopeloosheid’ niet genoemd naar patiënten toe (Harris, 2010, p. 105).

Het doel van ACT is niet om een oplossing te vinden, maar om een andere relatie tot het probleem te krijgen. Er is namelijk geen remedie tegen angst, verdriet, verlies, dood, of pijn. En alles wat de patiënt doet om dat niet te voelen, leidt paradoxaal genoeg vaak tot een verergering van de klachten. Om controle over de pijn van het leven te krijgen kan een patiënt controlestrategieën toepassen of zich verschuilen achter regeltjes. Deze eerste fase staat in het teken van het in kaart brengen hiervan zonder een alternatief te geven.

Controlestrategieën

We zijn van nature geneigd om ‘slechte’ of ‘negatieve’ gedachten en gevoelens te vermijden, of kwijt te willen raken. De manieren waarop je dat doet worden ook wel ‘emotionele controlestrategieën’ genoemd, strategieën die je inzet om controle te krijgen over je gevoelens. De eerste stap is dat je met de patiënt inventariseert welke emotionele controlestrategieën hij hanteert, wat je kan inleiden met de zin: “ik zou vandaag graag met je willen onderzoeken wat je allemaal doet om je klachten te bestrijden”. Vaak vallen de pogingen om zich te verzetten tegen pijnlijke gedachten en gevoelens onder de volgende vier strategieën:

• Afleiding – tv kijken, winkelen, sporten, etc.
• Opgeven – zoals mensen, plaatsen, activiteiten en situaties (vermijden).
• Denken – piekeren, positief denken, zelfkritiek, analyseren, ontkennen, jezelf straffen, doen alsof het niet belangrijk is, etc.
• Zelfdestructie – verslavingen, jezelf pijn doen, medicatie, risico’s nemen, etc.

Je kan de emotionele controlestrategieën onderzoeken door de volgende drie vragen te stellen:

• Wat heb je geprobeerd om van die moeilijke gevoelens en gedachten af te komen? Sta stil bij alle mogelijke manieren die hij heeft gebruikt.
• Wat was het effect hiervan op de lange termijn? Is zijn pijn er door verminderd? Heeft het zijn leven verrijkt?
• Wat heeft het je gekost toen je volledig op die methode/strategie vertrouwde? Denk hierbij aan nadelen op gebied van gezondheid, welzijn, relaties, werk, vrije tijd, energie, geld, en weggegooide tijd.

Regeltjes

Hoe ontstaan de emotionele controlestrategieën? Deze zijn vaak al van jongs af aan ingegeven vanuit onze opvoeding, het contact met onze vrienden, en/of vanuit heftige ervaringen in het leven. Het zijn in zekere zin de ‘regels’ die we opdoen in het leven voor hoe we met moeilijke situaties omgaan. We zien onze ouders hun boosheid vermijden en we nemen dat over. We ervaren dat onze ouders vooral aandacht aan ons besteden als we goed presteren dus daar worden we gevoelig voor. We ervaren dat mensen op jonge leeftijd ver over onze grens gaan, en we denken dat dit normaal is.

De onbewuste ‘regeltjes’ die hieruit ontstaan kunnen gaan over wat je moet doen (ik moet het goed doen), over wat je moet denken (ik mag geen negatieve gedachten hebben), en over wat je wel en niet mag voelen (ik mag niet boos worden, want dan stel ik een ander teleur).

Enkele voorbeelden van dit soort regeltjes:

• Ik moet altijd alles goed doen
• Ik moet mijn emoties altijd kunnen beheersen
• Ik moet me goed voelen
• Ik moet niet zo zeuren
• Ik moet goed zijn voor anderen
• Jongens huilen niet
• Ik mag niet boos worden

Hoewel dit soort regeltjes gestoeld kunnen zijn op belangrijke, onderliggende waarden (waar we in een volgend blog op terugkomen) is het belangrijk op te merken dat wanneer ze zwart-wit worden toegepast, het effect eerder disfunctioneel werkt. Om de regeltjes in kaart te brengen kan je de patiënt aanraden een ‘regelboekje’ bij te houden en alle regels op te schrijven die hij herkent bij zichzelf.

Werkbaarheid

Na het in kaart brengen van de controlestrategieën en de gehanteerde regeltjes wordt gekeken naar in hoeverre dit voor de patiënt helpend is. Dus of het hanteren van controle bijdraagt aan zijn herstel en aan een rijk en zinvol leven. Vervolgens kijk je naar wat het de patiënt kost op de lange en korte termijn. Conclusie zal dan vaak zijn dat het op korte termijn wel werkzaam is, maar niet op de lange termijn om een rijk en zinvol leven te leiden. Hiermee wordt zijn ‘creatieve hopeloosheid’ vergroot: je laat hem ervaren dat wat hij altijd heeft gedaan niet tot vermindering van zijn klachten heeft geleid, en soms tot een verergering ervan. Als hij kan voelen dat controle het probleem is en niet de oplossing dan kan je starten met de volgende fase in de therapie: het vergroten van de bereidheid om bij pijnlijke gedachten, gevoelens en sensaties stil te staan, en defusie van de gedachten.

 Nog even dit

Als therapeut neem je een houding aan waarbij je aanneemt dat er geen oplossing is voor zijn problemen en klachten, en je geeft aan niet de antwoorden te hebben op de vragen die de patiënt aan jou stelt hierover. Je neemt een houding aan van niet-weten: je weet niet wat het beste is voor de patiënt, je weet niet wat hij het beste kan doen. Het gaat erom dat je de patiënt probeert te helpen ervaren wat voor hem werkt om een betekenisvol leven te leiden, met alle pijn en (negatieve) emoties die erbij horen. Hoe kan hij stoppen met vechten tegen de (emotionele) pijn in zijn leven? Hoe kan hij inzicht krijgen in oude patronen die juist de klachten in stand houden of verergeren? Om het in een metafoor te gieten: zowel jij als je patiënt beklimmen jullie eigen berg in het leven. Je kan hem weliswaar wijzen op gereedschap die hij kan gebruiken, of een aankomende lawine, maar hij zal zelf zijn berg moeten beklimmen.

Praktijksituaties oefenen

Bronnen

• Bloothoofd, G. (2021). Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie. Boom.
• Gaudiano, B. A. (2010). Evaluating acceptance and commitment therapy: An analysis of a recent critique. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 5(3-4), 311–329.
• Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.
• Harris, R. (2010). Acceptatie en commitment therapie in de praktijk. Hogrefe.
• Jansen, G. & Batink, T. (2014). Time to ACT!. Thema.