Creatieve hopeloosheid

In de eerste fase van de therapie wordt, nadat uitleg is gegeven over wat ACT inhoudt, geïnventariseerd welke manieren de patiënt hanteert om controle uit te oefenen over zijn moeilijke gedachten en gevoelens. Patiënten komen in therapie omdat ze een of meerdere problemen hebben, en willen daar verandering in. Ze hebben vaak al van alles geprobeerd om van hun klachten af te komen en dat is ze niet gelukt. Ze zijn hopeloos geworden. In de eerste fase van de therapie probeer je dit gevoel te versterken door te benadrukken dat hun manier van controle uitoefenen op gedachten en gevoelens de problemen alleen maar erger maakt. Deze fase wordt ‘creatieve hopeloosheid’ genoemd, omdat de focus leggen op datgene wat niet helpt (controle uitoefenen) leidt tot een hopeloos gevoel.

Controle is het probleem, niet de oplossing

Binnen ACT wordt er vanuit gegaan dat onze natuurlijke behoefte aan controle uitoefenen en willen oplossen over het algemeen niet helpend is. Disfunctioneel zelfs, omdat het onderdrukken of vermijden de klachten in stand houdt of verergert. Taak van de therapeut hier is om juist geen geruststelling of alternatieven te bieden nu, zodat het hopeloze gevoel toeneemt. Dit hopeloze gevoel zou de patiënt vatbaarder maken voor acceptatie van zijn situatie, in plaats van de voortdurende wens om het te veranderen.

In de woorden van Batink en Jansen (2014, p. 46): “hoe dieper je cliënt in de hopeloosheid zakt, hoe hoger hij straks zal kunnen springen”. Je probeert dus creatieve hopeloosheid op te wekken (praten over wat niet werkt en daar actief bij stilstaan) zonder dat je alternatieven aandraagt. Overigens wordt de term ‘creatieve hopeloosheid’ niet genoemd naar patiënten toe (Harris, 2010, p. 105).

Het doel van ACT is niet om een oplossing te vinden, maar om een andere relatie tot het probleem te krijgen. Er is namelijk geen remedie tegen angst, verdriet, verlies, dood, of pijn. En alles wat de patiënt doet om dat niet te voelen, leidt paradoxaal genoeg vaak tot een verergering van de klachten. Om controle over de pijn van het leven te krijgen kan een patiënt controlestrategieën toepassen of zich verschuilen achter regeltjes. Deze eerste fase staat in het teken van het in kaart brengen hiervan zonder een alternatief te geven.

Controlestrategieën

We zijn van nature geneigd om ‘slechte’ of ‘negatieve’ gedachten en gevoelens te vermijden, of kwijt te willen raken. De manieren waarop je dat doet worden ook wel ‘emotionele controlestrategieën’ genoemd, strategieën die je inzet om controle te krijgen over je gevoelens. De eerste stap is dat je met de patiënt inventariseert welke emotionele controlestrategieën hij hanteert, wat je kan inleiden met de zin: “ik zou vandaag graag met je willen onderzoeken wat je allemaal doet om je klachten te bestrijden”. Vaak vallen de pogingen om zich te verzetten tegen pijnlijke gedachten en gevoelens onder de volgende vier strategieën:

• Afleiding – tv kijken, winkelen, sporten, etc.
• Opgeven – zoals mensen, plaatsen, activiteiten en situaties (vermijden).
• Denken – piekeren, positief denken, zelfkritiek, analyseren, ontkennen, jezelf straffen, doen alsof het niet belangrijk is, etc.
• Zelfdestructie – verslavingen, jezelf pijn doen, medicatie, risico’s nemen, etc.

Je kan de emotionele controlestrategieën onderzoeken door de volgende drie vragen te stellen:

• Wat heb je geprobeerd om van die moeilijke gevoelens en gedachten af te komen? Sta stil bij alle mogelijke manieren die hij heeft gebruikt.
• Wat was het effect hiervan op de lange termijn? Is zijn pijn er door verminderd? Heeft het zijn leven verrijkt?
• Wat heeft het je gekost toen je volledig op die methode/strategie vertrouwde? Denk hierbij aan nadelen op gebied van gezondheid, welzijn, relaties, werk, vrije tijd, energie, geld, en weggegooide tijd.

Regeltjes

Hoe ontstaan de emotionele controlestrategieën? Deze zijn vaak al van jongs af aan ingegeven vanuit onze opvoeding, het contact met onze vrienden, en/of vanuit heftige ervaringen in het leven. Het zijn in zekere zin de ‘regels’ die we opdoen in het leven voor hoe we met moeilijke situaties omgaan. We zien onze ouders hun boosheid vermijden en we nemen dat over. We ervaren dat onze ouders vooral aandacht aan ons besteden als we goed presteren dus daar worden we gevoelig voor. We ervaren dat mensen op jonge leeftijd ver over onze grens gaan, en we denken dat dit normaal is.

De onbewuste ‘regeltjes’ die hieruit ontstaan kunnen gaan over wat je moet doen (ik moet het goed doen), over wat je moet denken (ik mag geen negatieve gedachten hebben), en over wat je wel en niet mag voelen (ik mag niet boos worden, want dan stel ik een ander teleur).

Enkele voorbeelden van dit soort regeltjes:

• Ik moet altijd alles goed doen
• Ik moet mijn emoties altijd kunnen beheersen
• Ik moet me goed voelen
• Ik moet niet zo zeuren
• Ik moet goed zijn voor anderen
• Jongens huilen niet
• Ik mag niet boos worden

Hoewel dit soort regeltjes gestoeld kunnen zijn op belangrijke, onderliggende waarden (waar we in een volgend blog op terugkomen) is het belangrijk op te merken dat wanneer ze zwart-wit worden toegepast, het effect eerder disfunctioneel werkt. Om de regeltjes in kaart te brengen kan je de patiënt aanraden een ‘regelboekje’ bij te houden en alle regels op te schrijven die hij herkent bij zichzelf.

Werkbaarheid

Na het in kaart brengen van de controlestrategieën en de gehanteerde regeltjes wordt gekeken naar in hoeverre dit voor de patiënt helpend is. Dus of het hanteren van controle bijdraagt aan zijn herstel en aan een rijk en zinvol leven. Vervolgens kijk je naar wat het de patiënt kost op de lange en korte termijn. Conclusie zal dan vaak zijn dat het op korte termijn wel werkzaam is, maar niet op de lange termijn om een rijk en zinvol leven te leiden. Hiermee wordt zijn ‘creatieve hopeloosheid’ vergroot: je laat hem ervaren dat wat hij altijd heeft gedaan niet tot vermindering van zijn klachten heeft geleid, en soms tot een verergering ervan. Als hij kan voelen dat controle het probleem is en niet de oplossing dan kan je starten met de volgende fase in de therapie: het vergroten van de bereidheid om bij pijnlijke gedachten, gevoelens en sensaties stil te staan, en defusie van de gedachten.

Houding

Als therapeut neemt je een houding aan waarbij je aanneemt dat er geen oplossing is voor zijn problemen en klachten, en je geeft aan niet de antwoorden te hebben op de vragen die de patiënt aan jou stelt hierover. Je neemt een houding aan van niet-weten: je weet niet wat het beste is voor de patiënt, je weet niet wat hij het beste kan doen.       Deze houding van niet-weten verschilt van de houding die je aanneemt als je cognitieve gedragstherapie doet. Daar hanteer je een meer sturende, directieve houding. Eén waarbij je de patiënt vertelt wat hij het beste kan doen om van zijn klachten af te komen.

Het gaat er bij ACT om dat je de patiënt probeert te helpen ervaren wat voor hem werkt om een voor hem betekenisvol leven te leiden, met alle pijn en (negatieve) emoties die erbij horen. Hoe kan hij stoppen met vechten tegen de (emotionele) pijn in zijn leven? Hoe kan hij inzicht krijgen in oude patronen die juist de klachten in stand houden of verergeren? Om het in een ACT-metafoor te gieten: zowel jij als je patiënt beklimmen jullie eigen berg in het leven. Je kan hem weliswaar vanaf jouw berg wijzen op gereedschap die hij kan gebruiken op zijn eigen berg, of je kan hem wijzen op een aankomende lawine, maar hij en hij alleen kan zijn berg beklimmen.

De vraag: wat moet ik dan wel doen?

Wanneer de patiënt bezig is te onderzoeken met jou dat het hebben van controle over zijn gevoelens en gedachten niet werkt, averechts werkt, of op de lange termijn maakt dat hij niet naar zijn waarden kan leven, kan je als therapeut de vraag krijgen: “maar wat moet ik dan doen, als alles wat ik doe niet werkt?”

Belangrijk is dat je dan stilstaat bij het feit dat controle het probleem is, en niet de oplossing. Emotionele controlestrategieën zijn het probleem en niet de oplossing: de fixatie op controle uitoefenen op hoe hij zich voelt, maakt dat hij niet verder komt. In Harris (2010) staan twee populaire metaforen die je dan kan noemen:

• Drijfzandmetafoor: als je in drijfzand terechtkomt, wat is dan het ergste dat je kan doen? Vechten, worstelen, bewegen. Je komt er dan alleen maar dieper in. Om te overleven moet je juist op je rug gaan liggen, je armen en benen spreiden, en je naar het oppervlak laten drijven. Dat is moeilijk, want je instinct schreeuwt dat tegen je dat je moet vechten. Maar als je de dingen doet die je van nature en instinctief worden ingegeven, zul je verdrinken. Je op je rug laten drijven gaat niet vanzelf, maar lichamelijk kost het veel minder moeite dan vechten.
• Touwtrekken met een monster: stel je voor dat je een touwtrekwedstrijd doet met een heel groot, eng monster. Jij hebt aan het ene eind van het touw vast, het monster heeft het andere eind. En tussen jullie in ligt een enorme bodemloze put. Je trekt zo hard je kunt, maar het monster trekt je steeds dichter naar de put toe. Wat kun je in zo’n situatie het beste doen? Als je harder trekt, wat je automatisch geneigd bent om te doen, dan gaat het monster ook harder trekken, en je kan het niet winnen. Dus wat moet je doen? Het touw loslaten. Als je het touw loslaat, dan is het monster er nog wel, maar je vechter niet langer tegen. In plaats daarvan kan je het de rug toekeren en iets nuttigs gaan doen (leven naar je waarden in plaats van vechten).

Deze metaforen kan je zien als een inleiding tot de volgende fase in de therapie, namelijk het kunnen loslaten van dat wat er is aan gedachten en gevoelens. Als hij kan voelen dat controle het probleem is en niet de oplossing dan kan je starten met de volgende fase in de therapie: het vergroten van de bereidheid om bij pijnlijke gedachten, gevoelens en sensaties stil te staan, en defusie van de gedachten. Hierover gaan de volgende twee blogs.

Bronnen

• Bloothoofd, G. (2021). Fundamentele vaardigheden in gesprekstherapie. Boom.
• Gaudiano, B. A. (2010). Evaluating acceptance and commitment therapy: An analysis of a recent critique. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 5(3-4), 311–329.
• Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.
• Harris, R. (2010). Acceptatie en commitment therapie in de praktijk. Hogrefe.
• Jansen, G. & Batink, T. (2014). Time to ACT!. Thema.

Praktijksituaties oefenen