Acceptatie en commitment therapie (ACT) is een relatief nieuwe vorm van gedragstherapie met als algemeen doel om de veerkracht van de patiënt te vergroten. De grondlegger, Steven Hayes, noemt deze veerkracht ook wel ‘psychologische flexibiliteit’ (Hayes, 1999) en gaat over het flexibel kunnen reageren op de veranderingen in de omgeving. ACT is een behandeling die zich daardoor niet direct richt op het verminderen van klachten. De filosofie achter deze vorm van therapie is dat pijn en lijden bij het leven horen en dat men dit het beste kan leren accepteren en streven naar een waarde(n)vol leven, in plaats van zich er tegen te verzetten. Om dit te leren wordt binnen ACT gewerkt aan een aantal vaardigheden, waar deze blogs over gaan.

Uit onderzoek blijkt dat ACT effectief is gebleken bij de meest voorkomende klachten, zoals angst, depressie, dwangklachten, gegeneraliseerde angststoornis, schizofrenie, borderline persoonlijkheidsstoornis, chronische pijn, en drugsgebruik (o.a. APA, 2010). Omdat het gaat over het veranderen van iemands levenshouding kan de therapie het algemene welzijn vergroten, en blijkt het dus ook zinvol te zijn voor mensen die niet direct klachten hebben. Sterker nog, het wordt aangeraden om als therapeut zelf ACT te ‘ademen’ (Harris, 2010).

De zes pijlers in de ACT Hexaflex

De hexaflex binnen de ACT heeft zes pijlers/vaardigheden die door de patiënt ontwikkeld kunnen worden om meer veerkrachtig in het leven te staan. Het doel van een ACT-behandeling is niet dat klachten verminderen, maar dat de relatie tot de klachten verandert. Eerder zijn de pijlers Acceptatie en Defusie besproken, deze blog gaat over de pijler Contact met het hier-en-nu. Alle pijlers zijn met elkaar verbonden (zie de inleiding tot ACT voor meer uitleg hierover).

In de vorige twee blogs over Acceptatie en Defusie ging het over het actief toelaten van alle gevoelens, lichamelijke sensaties, gedachten en herinneringen die iemand heeft. Om dat ook daadwerkelijk te kunnen doen zal er een vaardigheid ontwikkeld moeten zijn om de aandacht in het hier-en-nu te kunnen houden. Het begin van alle defusie- en acceptatietechnieken begint bij het aanwezig zijn in het moment, zodat alle gevoelens en gedachten ook daadwerkelijk kunnen worden opgemerkt. De blog gaat over hoe je de patiënt kan helpen deze vaardigheid te ontwikkelen.

Laten we beginnen met een passage uit één van de grootste Nederlandse werken over ACT de laatste jaren, het boek Time to ACT! (Batink & Jansen, p. 50): ‘Veel therapieën hebben als doel inzicht te krijgen in de manier waarop we geworden zijn wie we nu zijn. Hierbij speelt het verleden van cliënten dus een belangrijke rol. Binnen ACT is die rol veel kleiner. Er zal weinig op het verleden worden ingegaan, omdat we het dan immers hebben over verbale constructen, niet over concreet gedrag in het ‘nu’.” Hiermee beschrijven ze in een notendop de reden voor de focus op het hier-en-nu. Ook Harris, in zijn boek ‘Acceptatie en commitment therapie in de praktijk’ zegt iets vergelijkbaars: ‘Het verleden en de toekomst bestaat alleen als gedachten in het heden’, waarbij hij ook de quote van Leo Tolstoy aanhaalt: ‘Er is maar één moment belangrijk: nu! Dit is het belangrijkste moment, want dit is het enige moment waarop je enige macht hebt’. Laten we eens kijken wat binnen ACT wordt bedoeld met ‘contact maken met het huidige moment’.

Contact met het hier-en-nu

Het is misschien wel de belangrijkste vaardigheid die je je patiënten kan bijbrengen: de vaardigheid om de patiënt zijn aandacht te houden bij wat er nu gebeurt op een open, nieuwsgierige en (voor zo ver mogelijk) een niet-veroordelende manier. Veel mensen zijn verstrikt geraakt in hun grote hoeveelheid gedachten. Mindful zijn in plaats van een full mind hebben geeft ruimte en maakt dat je het idee hebt dat je leeft.

De gedachten die mensen hebben kunnen worden verdeeld in de volgende categorieën:

• Het verleden (‘het is de schuld van mijn moeder dat ik nu niet voor mezelf op kan komen’)
• De toekomst (‘volgens mij moet ik straks verhuizen met die steeds hoger wordende zeespiegel’)
• In een alternatief nu (‘als ik nou die ene studie had gedaan, dan had ik veel meer verdiend dan nu’)
• En in het moment zelf (‘ik voel mijn rug op dit moment tegen de bankleuning aan leunen’)

Maar mindfulness, of mindful zijn, gaat verder dan je gedachten bij het huidige moment houden. Het is een ervaring, een ‘zijn’. Het heeft niet als doel om een ‘leegte’ of ‘stilte’ te ervaren, en ook niet om geen angst, paniek of somberheid meer te voelen. Sterker nog, het gaat erom daar juist contact mee te maken als dat is wat er op dit moment speelt. Om te ervaren hoe dat precies voelt, wat het kan betekenen, in plaats van er van weg te gaan, of het te vermijden. Je ziet dat bovenstaande zinnen overeenkomen met de inhoud van de vorige blogs over Acceptatie en Defusie.

Hoe maak je contact met het hier-en-nu? 

Het is de vaardigheid om het huidige moment op te merken, te observeren, om bewust te zijn. Het gaat over nu hier zijn en op te gaan in de volledigheid van de huidige ervaring, in plaats van in gedachten te zijn. Door je aandacht bij het huidige moment te kunnen houden, kan het als effect hebben dat je effectiever en doelmatiger bent in wat je doet. Voor therapie is het volgende van belang: het maakt je bewust van je (automatische) neigingen, en je kan trainen om iets op te merken zonder er iets mee te hoeven doen. Dit verbetert de impulscontrole, en de woorden van Goleman, auteur van het boek Emotional Intelligence (2005): “There is perhaps no psychological skill more fundamental than resisting impulse.”

Mindfulness is dus ook de vaardigheid om je eigen automatische handelen op te merken, en een andere keuze te maken dan wat je op automatische piloot gewend bent om te doen. Na de bewustwording van je eigen gedrag komt er ruimte om andere keuzes te maken. Dat kan dus niet alleen leiden tot gedragsverandering, maar ook tot meer tevredenheid over de keuzes die je maakt (ook als is dat hetzelfde als voorheen, je maakt er nu een bewuste keuze van). Neuroloog en holocaust overlever Victor Frankl zegt er het volgende over: “Tussen stimulus en respons, is een ruimte. In deze ruimte ligt onze vrijheid en kracht om onze reactie te kiezen. In onze reactie ligt onze groei en vrijheid.” (Frankl, 1946).

Verantwoordelijkheid nemen

Veel mensen handelen dag in, dag uit vanuit gewoonte, vanuit routine, automatisme. En dat is goed te begrijpen, zo zit ons brein in elkaar want het spaart energie om niet alles bewust te hoeven doen. En ook: als kind ben je nog afhankelijk van je ouders en dan is het verstandig om gehoorzaam te zijn, routines te ontwikkelen, en wispelturig te zijn. Maar als je volwassen wordt kun je in zekere zin je eigen leven uitvinden in plaats van simpelweg het leven leven dat anderen voor je hebben bedacht. Bewust worden van je gewoontes, je routines, je emoties en je gedachtepatronen, maakt dat je meer keuzevrijheid krijgt, meer vrijheid in je handelen, en meer verantwoordelijkheid kan nemen in je leven. Je ervaart hierdoor meer controle. Door de plasticiteit van ons brein is het mogelijk om routines en gewoontes te veranderen als hier bewustzijn over is. En het biedt hoop aan patiënten, dat zij door middel van inzicht in hun eigen gedrag en emoties meer keuzevrijheid kunnen creëren, en daarmee hun gevoel van controle in hun leven terug kunnen krijgen.

Iemand kan er echter ook voor kiezen om niet te willen kiezen, en zijn gewoontes te blijven volgen, maar dan nog is dat een keuze. Ook al laat hij zijn hele leven bepalen door anderen, door regels, dan nog kiest hij daar zelf voor. Zoals Jean-Paul Sartre zei: we zijn veroordeeld tot vrijheid. Niemand kan een ander ontnemen om verantwoordelijkheid te nemen zelf zijn eigen weg te kiezen.

Keuzevrijheid

In grote lijnen komt het er op neer dat de keuze om de eigen pijnlijke gevoelens en gedachten te vermijden leidt tot klachten. Deze klachten uiten zich veelal in relatie tot anderen, bijvoorbeeld in de vorm van gebrekkige emotieregulatie (te lang emoties onderdrukken, of juist ongecontroleerd uiten, met alle gevolgen van dien). Door bewustwording van ons eigen gedrag, onze eigen gevoelens, en onze eigen gedachten, kunnen we patronen herkennen en onze ‘schaduwzijden’ (Jung, 1971) in het licht brengen. Door bewust te maken wat eerst onbewust was (Derksen, 2019), creëren we meer keuzevrijheid. Door bewust te worden van wie we zijn en wat we doen, ontstaat er meer ruimte om keuzes te maken die passen bij wat we werkelijk willen, in plaats van keuzes maken die gebaseerd zijn op onze automatismen. En vanuit deze bewustwording en keuzevrijheid, ontstaat verantwoordelijkheid. We nemen (opnieuw) houderschap over de keuzes die we maken en ervaren daarmee meer controle – wat een belangrijke factor blijkt voor de psychologische gezondheid. De basis waarop we keuzes maken zijn onze waarden, die als pijler in een andere ACT blog wordt beschreven.

Het verdelen van de aandacht

Terug naar de vaardigheid zelf: als je de vaardigheid hebt ontwikkeld om je aandacht in het moment te kunnen houden, dan levert dat meer op dan alleen bewust zijn. Je kan de ene keer namelijk besluiten om de aandacht breed te verdelen – bijvoorbeeld als je in de natuur loopt: je wil dan de gehele ervaring tot je nemen, van wat je hoort, ziet en ruikt. Op andere momenten wil je de aandacht juist meer toespitsen op hetgeen je aan het doen bent, zoals wanneer je naar huis rijdt of wanneer je een boek aan het lezen bent.

De ervaring van helemaal opgaan in dat wat je doet, kan leiden tot een diep gevoel van verbondenheid met jezelf en met de wereld om je heen op dit specifieke moment. De auteur Cziksentmihalyi (2008) schrijft in zijn wereldwijde bestseller Flow dat dit opgaan in het moment, wat hij dus flow noemt, het volgende behelst: “Flow is a state in which people are so involved in an activity that nothing else seems to matter; the experience is so enjoyable that people will continue to do it even at great cost, fort he sheer sake of doing it.” Verschillende onderzoeken laten zien, zo schrijft hij, dat het je bevinden in deze ‘flow’ een grote onderliggende factor is voor geluk. Op korte termijn produceert flow positieve gevoelens, en op de lange termijn helpt het je een meer gelukkig, tevreden leven te leiden.

Hoe ontwikkel je dit bij patiënten?

Elk moment dat je de patiënt bewust maakt van dit moment, van wat hij doet, als je hem wijst op hoe hij zich voelt, of vraagt naar wat hij denkt, daarmee vergroot je het bewustzijn van de patiënt over zichzelf. Kortom, je kan altijd gedurende de sessie ‘inchecken’ bij de patiënt om deze pijler, de vaardigheid van mindfulness, te vergroten.

Je kan ook een specifieke oefening doen om de bewustwording te vergroten: vraag bijvoorbeeld voordat je begint met de sessie aan de patiënt of hij een korte ademhalingsoefening of bewustwordingsoefening wil doen. Bedoeld om hem heel bewust de sessie te starten met je. Als je dit elke sessie doet, dan kan dat een nieuwe routine worden. Je kan bijvoorbeeld aangeven dat dit is hoe je je sessies opent. Om inspiratie op te doen kan je de drie-minuten-ademruimte oefening doen, die te vinden is op de website van het St. Antonius Ziekenhuis. Andere prettige ademhalings- en bewustzijnsoefeningen zijn te vinden op Mindfulness bij Autisme.

De basis blijft altijd hetzelfde: merk iets op (bijvoorbeeld je ademhaling, een geluid, wat je ziet) en blijf daarbij met je aandacht. Elke keer dat je afdwaalt, breng dan vriendelijk en zonder oordeel je aandacht weer terug naar waar je je op focuste.

Metafoor

Binnen de ACT wordt de metafoor van de tijdmachine verteld om uit te leggen hoe onze gedachten ons kunnen weghouden van ervaringen in het huidige moment. Je kan de metafoor ongeveer als volgt uitleggen aan de patiënt (zie Harris, 2010, p. 190 en vrijwel dezelfde beschrijving in Batink & Jansen, 2014):

We boffen dat onze geest zich een voorstelling kan maken van het verleden en de toekomst. Het is een bijzonder nuttige vaardigheid. We kunnen nadenken en leren van het verleden en de toekomst voorspellen en plannen. Bij het ouder worden wordt onze geest steeds beter in deze trucs: het verleden en de toekomst tevoorschijn roepen. Helaas ontstaan hierdoor ook problemen. Als kind kunnen we gemakkelijk in het heden leven, maar zijn we eenmaal volwassen dan is onze geest een stuurloze tijdmachine geworden die ons voortdurend terugtrekt naar het verleden of vooruit slingert in de toekomst. Daardoor brengen we veel tijd door in het verleden om oude pijn, mislukkingen, afwijzingen en vergissingen te herbeleven, of in de toekomst, piekerend over alles wat er mis kan gaan. En in de tussentijd missen we het leven in het heden. Het is moeilijk enige voldoening te putten uit je leven als je er niet echt bent om het te waarderen.

Mindful zijn als therapeut

Binnen ACT is het belangrijk om je te beseffen dat het als therapeut zelf kunnen ‘ademen’ van ACT helpt bij de therapie. Het helpt jou en de patiënt als je uit ervaring kan spreken, maar belangrijker nog is dat het congruent is. Je bént de ACT, wat maakt dat je op een meer menselijke manier contact maakt met de patiënt dan wanneer je het doet vanuit je kennis of kunde.

Je zal dus ook als therapeut je vaardigheid om in het moment te kunnen zijn moeten trainen. Je kan dan ervaren hoe het is om in de flow van een gesprek te zitten, maar je kan dan ook opmerken dat het soms niet lukt om je aandacht te houden bij het gesprek. Dat is niet altijd makkelijk en kan een signaal zijn dat de patiënt een saai, irrelevant verhaal aan het vertellen is, maar het kan ook betekenen dat je gestrest bent omdat je net een vervelend gesprek hebt gehad met je collega of partner, waardoor je je aandacht er niet goed bij hebt. Soms dwaal je af. En in plaats van dat te verbloemen, kan je open en eerlijk aangeven dat je er even niet bij was met je aandacht. Hiermee kan je totale openheid en eerlijkheid in de kamer brengen, en laten zien dat het heel natuurlijk en menselijk is om soms je aandacht te verliezen. Je geeft de boodschap af dat het fysiek aanwezig zijn een stuk eenvoudiger is dan je aandacht ergens bij houden.

Huiswerkopdrachten

Oefeningen om de patiënt (maar ook jouzelf) te helpen de vaardigheid te ontwikkelen om uit zijn gedachten te blijven en in het huidige moment te komen en blijven, zijn deze:

• Haal 10 keer rust en diep adem. Probeer zo langzaam mogelijk weer uit te ademen tot je longen helemaal leeg zijn, en laat dan vanzelf weer volstromen.
• Merk 5 dingen op als je door hebt dat je in je gedachten vastzit: 5 dingen die je ziet, 5 dingen die je hoort, en 5 dingen die je voelt in contact met je lichaam.

Een kritische noot

Bij het schrijven van deze blog bleef ik het lastig vinden om te begrijpen wat binnen ACT precies wordt bedoeld met het ‘nu’. Ik noem nog eens de passage van Batink & Jansen in het begin van de blog: “Er zal weinig op het verleden worden ingegaan, omdat we het dan immers hebben over verbale constructen, niet over concreet gedrag in het ‘nu’.” Maar wat betekent ‘concreet gedrag in het ‘nu’’ precies? Het lijkt erop dat er mee wordt bedoeld om het gedrag van de patiënt dat je op dat moment in de behandelkamer ziet, te behandelen. Maar dat is niet zo. Het gaat over het ontwikkelen van de vaardigheid om aandacht te hebben voor wat je zintuigen op dit moment opmerken: wat zie je? Wat hoor je? Wat denk je? Wat voel je fysiek? Wat merk je op aan emoties? En ook: het gebruik van de metafoor van de tijdmachine lijkt juist een ‘verbaal construct’ om cognitief het idee over mindful zijn beter te begrijpen. Een verwarrend stukje tekst dus, wat mij betreft.

Momenteel verdiep ik mij in een therapievorm (ISTDP, Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy) die daadwerkelijk het gedrag van de patiënt in het hier-en-nu behandelt. De focus van deze therapievorm ligt op het exploreren van ‘verboden’ gevoelens, en de manier waarop de patiënt daar mee om gaat. Het is bedoeld om de patiënt te leren inzien dat het uit de weg gaan van moeilijke gevoelens zijn klachten veroorzaakt en in stand houdt, zodat hij begrijpt dat het belangrijk is om dit onder ogen te komen. Stel dat iemand het moeilijk vindt om boosheid te voelen en je vraagt naar een concrete situatie waarin hij erg boos werd, dan zie je tegenover je iemand die opeens gespannen wordt, of woordelijk wel kan zeggen dat hij boos is, maar de fysieke sensaties ervan niet bewust ervaart. Elke interventie die je toepast in deze therapievorm is gericht op wat je op dit moment ziet gebeuren bij de patiënt om hem te helpen volledig in contact te komen met zijn werkelijke gevoelens, om het onbewuste bewust te maken, zodat hij zijn gevoelens niet meer uit de weg hoeft te gaan en hij meer authentiek kan worden. Ik geloof dat dit dan ook beter past bij de uitspraak over behandelen van ‘concreet gedrag in het nu’ dan wat Batink en Jansen ermee bedoelen.

Tot slot kan je weliswaar bewust aandacht hebben voor het hier-en-nu, maar kan het lichaam reageren alsof het zich nog in het verleden bevindt, zoals je ziet bij (ernstig) trauma. Het lichaam van de patiënt kan onbewust plotseling zeer veel angst genereren als het in de ooghoeken iemand ziet die lijkt op de misbruiker van vroeger, of hij kan zelfs dissociëren als hij in een herbeleving komt waardoor hij het contact met zichzelf en het moment verliest. Trauma slaat zich op in het lichaam, the body keeps the score (van der Kolk, 2015). Het ontwikkelen van de vaardigheid om op te merken wat er aan zintuigelijke informatie binnenkomt is, hoewel een nuttige eerste stap, niet voldoende om de patiënt te helpen met de continu terugkerende lichamelijke reacties op cues die doen denken aan het trauma. Voor ernstigere klachten lijkt de vaardigheid om contact met het hier-en-nu te vergroten onvoldoende voor blijvende therapeutische verandering. Overigens denken voorstanders van ACT hier anders over: https://psychotherapyacademy.org/section/the-act-approach-to-trauma-and-ptsd/

Bronnen

• Batink, T. & Jansen, G. (2014). Time to ACT! Thema.
• Csikszentmihalyi, M. (2008). Flow. The psychology of optimal experience. Harper Perennial Modern Classics.
• Derksen, J. (2019). Psychodynamisch denken en werken in de zorg. Boom.
• Frankl, V. (1946). A man’s search for meaning. Beacon Press.
• Goleman, D. (2005). Emotional Intelligence: why it can matter more than IQ. Bantam.
• Harris, R. (2010). Acceptatie en commitment therapie in de praktijk. Hogrefe.
• Jung, C. (1971). Psychological Types. Pantheon.
• Kolk, B. van der (2015). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Mens!
• Savater, F. (1991). Het goede leven. Ethiek voor mensen van morgen. Bijleveld.
• Segal, Williams & Teasdale (2004): Aandachtgerichte cognitieve therapie bij depressie. Nieuwezijds.
• Film: Into the wild (2007).

Links

The ACT Approach to Trauma and PTSD

Praktijksituaties